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2025年住院病历质量监控管理制度

一、总则

为加强医院住院病历质量管理，提高医疗水平，保障医疗安全，根据《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合医院实际情况，特制定本住院病历质量监控管理制度，适用于医院各临床科室住院病历的质量管理。病历是医疗服务过程的全面记录，反映医疗质量、学术水平和管理水平，是医疗、教学、科研的基础资料，也是医疗纠纷处理、医疗保险赔付的重要依据。

二、病历书写基本要求

1.内容真实：病历应客观、真实、准确、及时、完整地记录患者的病情及诊疗过程。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。医师必须亲自诊查患者，按照规定的内容和格式书写病历，确保病历内容能够真实反映患者的实际情况。

2.格式规范：病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

3.时限要求：门（急）诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成；住院病历中的入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。首次病程记录应在患者入院8小时内完成。日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

4.签名制度：病历书写完毕后，相应医务人员必须签全名，字迹应清晰可辨。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

三、病历质量监控组织及职责

1.医院病历质量管理委员会

人员组成：由医院领导、医务科、护理部、临床科室主任、医技科室负责人及资深医护人员组成。

主要职责：制定医院病历质量管理目标、规划和相关规章制度；定期组织对病历质量进行检查和评估；对重大病历质量问题进行讨论和决策；对病历质量监控工作进行指导和监督；负责对病历质量监控人员的培训和考核。

2.科室病历质量管理小组

人员组成：由科室主任任组长，护士长及医疗骨干为成员。

主要职责：负责本科室病历质量管理工作，制定本科室病历质量控制措施和具体实施方案；定期组织本科室医护人员进行病历书写规范培训和学习；对本科室病历进行日常检查和指导，及时发现和纠正病历书写中存在的问题；对本科室发生的病历质量缺陷进行分析和总结，提出改进措施；配合医院病历质量管理委员会开展病历质量检查和评估工作。

3.病历质量监控员

人员组成：由各科室选派责任心强、业务能力高的医护人员担任。

主要职责：在科室病历质量管理小组的领导下，对本科室病历进行实时监控，督促医师按照规定及时、准确、规范地书写病历；对每份出院病历进行初步检查，重点检查病历的完整性、规范性和准确性，发现问题及时与主管医师沟通并督促其修改；定期向科室病历质量管理小组汇报本科室病历质量情况；协助医院病历质量管理委员会和科室病历质量管理小组开展病历质量检查和评估工作。

四、病历质量监控内容

1.住院病历首页：检查患者基本信息（姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况等）是否准确无误；入院诊断、出院诊断是否规范、完整，主要诊断的选择是否符合规定；入院情况、出院情况、住院天数、费用信息等填写是否正确。

2.入院记录：一般项目填写是否完整；主诉是否简明扼要、能准确反映患者主要症状和病程；现病史是否详细、准确，包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过等；既往史、个人史、家族史等是否书写规范；体格检查是否全面、系统，重要阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征是否记录；初步诊断是否合理、规范，诊断依据是否充分。

3.病程记录：首次病程记录是否在规定时间内完成，病例特点总结是否准确，诊断依据和鉴别诊断是否合理，诊疗计划是否具体、可行；日常病程记录是否及时、准确地反映患者病情变化、诊疗措施的实施情况及效果；上级医师查房记录是否有针对性，对病情的分析和指导意见是否明确；疑难病例讨论记录是否完整，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、病情简介、讨论意见等；交（接）班记录、转科记录、阶段小结等是否规范，内容是否完整。

4.知情同意书：手术同意书、麻醉同意书、特殊检查（治疗）同意书等是否有患者或其法定代理人签字，签字日期是否