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医保资金财务管理制度

一、总则

为了加强医保资金的财务管理，规范医保资金的收支行为，确保医保资金的安全、完整和有效使用，根据国家有关法律法规和医保政策规定，结合实际情况，制定本医保资金财务管理制度。本制度适用于医保资金的筹集、使用、管理等各项财务活动。医保资金财务管理的基本原则是：依法依规、专款专用、收支平衡、安全有效。

二、医保资金筹集管理

（一）筹资渠道

医保资金的筹集渠道主要包括参保单位和个人缴纳的医保费、财政补贴、利息收入、社会捐赠及其他合法收入。参保单位应按照国家规定的缴费基数和缴费比例，及时、足额为职工缴纳医保费。参保个人应按照规定的缴费标准缴纳医保费。财政部门应根据医保政策规定和预算安排，及时足额拨付财政补贴资金。

（二）缴费核定

医保经办机构负责对参保单位和个人的缴费基数进行核定。参保单位应如实申报本单位职工的工资总额和参保人员名单，医保经办机构应根据参保单位提供的资料和相关规定，核定其缴费基数。参保个人的缴费基数按照本人上年度工资收入确定，本人工资收入低于当地上年度在岗职工平均工资60%的，按照当地上年度在岗职工平均工资的60%确定缴费基数；本人工资收入高于当地上年度在岗职工平均工资300%的，按照当地上年度在岗职工平均工资的300%确定缴费基数。

（三）缴费征收

医保经办机构应按照核定的缴费基数和缴费比例，向参保单位和个人征收医保费。参保单位应在规定的时间内，将应缴纳的医保费足额存入医保经办机构指定的银行账户。参保个人可以通过银行代扣、网上缴费、自助终端缴费等方式缴纳医保费。医保经办机构应及时与银行核对医保费到账情况，确保医保费及时、足额入账。

（四）欠费管理

参保单位未按照规定及时、足额缴纳医保费的，医保经办机构应及时发出催缴通知，责令其限期缴纳。逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金。参保个人未按照规定及时缴纳医保费的，医保待遇将按照规定暂停享受，补缴欠费后，医保待遇按照规定恢复享受。

三、医保资金收入管理

（一）收入确认

医保资金收入应按照实际收到的金额和时间进行确认。医保经办机构应定期与财政部门、参保单位和银行等进行对账，确保收入数据的准确无误。对于医保费收入，应在收到款项后及时入账，并按照参保单位和个人进行明细核算。对于财政补贴收入，应根据财政部门的拨款文件和到账凭证进行确认，并按照补贴项目进行明细核算。

（二）收入核算

医保资金收入应按照不同的收入来源和性质进行分类核算。设置“医保费收入”“财政补贴收入”“利息收入”“其他收入”等总账科目和相应的明细科目，对医保资金收入进行详细记录。每月末，应编制医保资金收入报表，反映当月和累计的医保资金收入情况。

（三）收入监督

医保经办机构应建立健全收入监督机制，加强对医保资金收入的监督检查。定期对参保单位的缴费情况进行稽核，防止参保单位少报、瞒报缴费基数和人数。加强对财政补贴资金的管理，确保财政补贴资金专款专用。对收入管理中发现的问题，应及时进行整改，并追究相关人员的责任。

四、医保资金支出管理

（一）支出范围

医保资金的支出范围包括参保人员的医疗费用报销、医保经办机构的运行费用、定点医疗机构的结算费用等。医疗费用报销应严格按照医保政策规定的报销范围、报销比例和报销限额进行支付。医保经办机构的运行费用应按照规定的标准和预算进行列支，主要用于人员经费、办公经费、设备购置等方面。定点医疗机构的结算费用应根据医保服务协议和医疗费用审核结果进行支付。

（二）支出审批

医保资金支出应严格执行审批制度。医保经办机构应建立健全支出审批流程，明确审批权限和审批责任。对于参保人员的医疗费用报销申请，应先由医保经办机构的审核人员进行审核，审核内容包括医疗费用的真实性、合理性、合规性等。审核通过后，再按照规定的审批权限进行审批。对于大额医疗费用支出，应实行集体审批制度。

（三）费用结算

医保经办机构应与定点医疗机构建立健全费用结算机制，按照医保服务协议和相关规定，及时、准确地结算医疗费用。结算方式主要包括总额预付、按病种付费、按人头付费、按服务项目付费等。医保经办机构应定期对定点医疗机构的医疗费用进行考核和评估，根据考核结果进行费用结算和奖惩。

（四）支出核算

医保资金支出应按照不同的支出项目和性质进行分类核算。设置“医疗费用支出”“经办机构运行费用支出”“定点医疗机构结算支出”等总账科目和相应的明细科目，对医保资金支出进行详细记录。每月末，应编制医保资金支出报表，反映当月和累计的医保资金支出情况。

（五）支出监督

医保经办机构应加强对医保资金支出的监督检查，建立健全支出监督机制。定期对定点医疗机构的医疗服务行为进行监督检查，防止定点医疗机构存在过度医疗、挂床住院、虚报费用等违规行为。加强对医保经办机构自身运行费用的管理，严格控制费用支出，提高