糖尿病肾脏病变.pptVIP

肾小球受累-临床分期DKD的临床分期推荐依据2012年KDIGO发布的CKD评估与管理临床实践指南中提出的病因-肾小球滤过率-白蛋白尿(cause-GFR-albuminuria,CGA)分期病理诊断糖尿病主要引起肾小球病变，表现为肾小球系膜增生、基底膜增厚和K-W（Kimmelstiel-Wilson）结节等，是病理诊断的主要依据。肾小管受累评估肾小管间质病变：与DKD肾功能恶化的相关性较肾小球病变更为密切肾小管损伤在DKD早期即可出现，且可先于肾小球病变近端肾小管损害标志物：尿α1-微球蛋白（α1-MG）、β2-微球蛋白（β2-MG）、视黄醇结合蛋白（RBP）、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)、肾损伤分子1(Kim-1)、肝脏型脂肪酸结合蛋白(L-FABP)、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)...远端肾小管损害标志物:心脏型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)等...24h尿尿酸、钾、钠、氯、钙及磷也有参考价值。糖尿病肾病病理上可表现肾小管间质、肾微血管病变，如肾间质纤维化、肾小管萎缩、出球动脉透明变性或肾微血管硬化等，这些改变亦可由其他病因引起，在诊断时仅作为辅助指标。肾脏形态评估为了全面评估DKD同时排除non-DKD,推荐常规行肾脏的影像学检查评估肾脏形态。其中,以肾脏超声作为首选,其简单、无创,可有效评估肾脏大小、排除梗阻、肾盂肾炎、结石等其他临床情况。在DKD早期肾脏可因高灌注、高滤过而体积增大,随着病程的进展出现肾小球硬化时,肾脏会逐步缩小。在行肾脏影像学检查时应尽量避免使用造影剂。因糖尿病是造影剂肾病（RCN）的危险因素。若在充分权衡利弊的前提下,择期静脉应用含碘造影剂时,可通过如下策略减少RCN的发生:(1)选用等渗型或非离子型造影剂;(2)尽可能使用最低剂量;(3)检查前停用潜在肾毒性药物;(4)检查前、检查中及检查后充分水化。肾动脉评估当患者出现顽固性高血压、服用ACEI或ARB后出现肾功能进行性下降时,需警惕存在肾动脉狭窄,肾动脉狭窄可造成肾血管性高血压和缺血性肾病。对于糖尿病合并CKD且怀疑肾动脉狭窄的患者应尽可能避免使用造影剂。对于此类患者,推荐选用核磁共振血管成像(MRA)和彩色双功能多普勒超声评估肾动脉狭窄情况。有条件时也可尝试采用钆或二氧化碳等新型非碘造影剂进行血管造影。除非无可替代品,不推荐G5期患者使用含钆造影剂;G4~5期患者建议在予以大环螯合物的前提下方可使用。其他非特异性肾脏损害糖尿病还可对肾脏造成非特异的损害：---与代谢相关的小动脉性肾硬化---与感染有关的肾盂肾炎、肾脓肿、肾周脓肿---与缺血有关的肾乳头坏死等DKD肾脏之外的其他病变的评估心脑血管疾病（CCVD）及风险：---每年至少评估一次CCVD风险（CCVD病史、年龄、有无CCVD危险因素(吸烟、脂代谢紊乱、糖代谢紊乱、高血压及家族史、腹型肥胖)、肾脏损害程度(尿白蛋白排泄率及GFR下降水平)、房颤(可致卒中)、颈动脉狭窄(可致卒中)营养状态（当GFR60ml/min/1.73m2时,开始筛查）：---DKD营养状态综合评定的内容如下:(1)人体测量:体重指数、肱三头肌皮褶厚度和上臂围等;(2)生化指标:血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等指标;(3)主观综合营养评估(SGA)量表评定:A级:营养良好;B级:轻-中度营养不良;C级:重度营养不良CKD并发症（当GFR60ml/min/1.73m2时,开始筛查）：---包括代谢性酸中毒、电解质紊乱、贫血、慢性肾脏疾病-矿物质-骨代谢异常(CKD-MBD)、继发性甲状旁腺功能亢进等其他检查眼底心电图，必要时运动心电图24小时动态血压检测血脂全套足的检查（动脉脉搏，多普勒外周血管）如果肾功能下降，（1）排查有无继发性甲状旁腺功能亢进症（血清钙，磷，PTH,VitD）（2）有无贫血及可能的原因（HB，铁代谢，慢性炎症，胃肠道出血）DKD的新型预测标志物分子标志物：血管内皮生长因子A（VEGF-A）、胱抑素C（半胱氨酸蛋白酶抑制剂C）、可溶性肿瘤坏死因子受体1（sTNFR1）、单核细胞趋化蛋白1（MCP-1）、成纤维细胞生长因子-23C末端（FGF-23）、β-2微球蛋白（B2M）、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)、纤维连接蛋白、基质金属蛋白酶-7（MMP-7）、胶原蛋白IV、高分子量（HMW）胶原蛋白IV、结缔组织生长因子（CTGF