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具有矫形外科关节植入物的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，68岁，因“右膝关节疼痛伴活动受限5年，加重3个月”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-140/80-85mmHg；有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍肠溶片（0.5g，每日3次）联合格列齐特缓释片（30mg，每日1次），空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者育有1子2女，均体健，家庭支持系统良好。

（二）主诉与现病史

患者5年前无明显诱因出现右膝关节疼痛，活动后加重，休息后可缓解，无夜间痛，未予重视。后疼痛逐渐加重，伴膝关节肿胀，上下楼梯及蹲起困难，曾在外院就诊，诊断为“右膝关节骨关节炎”，给予口服非甾体抗炎药（塞来昔布胶囊，200mg，每日1次）、关节腔注射玻璃酸钠等治疗，症状可暂时缓解。3个月前患者右膝关节疼痛明显加重，行走距离不足100米，夜间常因疼痛醒来，严重影响睡眠及日常生活，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“右膝关节骨关节炎（终末期）”收入院，拟行右膝关节置换术。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高158-，体重62kg，体重x24.9kg/m2。神志清楚，精神可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。

专科检查：右膝关节明显肿胀，内外侧关节间隙压痛（+），髌骨研磨试验（+），抽屉试验（-），侧方应力试验（-），麦氏征（-），浮髌试验（±）。右膝关节活动度：伸直0°，屈曲80°，左膝关节活动度正常（伸直0°，屈曲130°）。右下肢肌力Ⅳ级，左下肢肌力Ⅴ级，双下肢感觉正常，足背动脉搏动良好，末梢血运正常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.8g/L；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L；空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖8.8mmol/L，糖化血红蛋白6.8%；电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L；血沉25mm/h；C反应蛋白18mg/L。

2.影像学检查：右膝关节X线片（2025年3月8日，门诊）示：右膝关节间隙明显变窄，关节边缘骨质增生，软骨下骨硬化，可见骨赘形成，符合右膝关节骨关节炎（Kellgren-LawrenceⅣ级）。右膝关节MRI（2025年3月9日，门诊）示：右膝关节软骨广泛磨损、变薄，软骨下骨水肿，内外侧半月板变性，前交叉韧带信号略增高，关节腔及髌上囊少量积液。

3.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图；胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）入院评估总结

患者为老年女性，主要诊断为右膝关节骨关节炎（终末期），合并高血压、2型糖尿病。目前存在的主要问题包括：右膝关节疼痛明显，活动受限，影响日常生活；血糖、血压虽控制在一定范围，但仍需密切监测和管理，以降低手术风险；患者对手术及术后康复存在一定的焦虑情绪，担心手术效果及术后恢复情况。整体营养状况良好，心肺功能基本正常，无明显手术禁忌证，具备行右膝关节置换术的手术指征。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.慢性疼痛与右膝关节软骨磨损、骨质增生及炎症反应有关。

2.活动无耐力与膝关节疼痛、活动受限有关。

3.焦虑与担心手术效果、术后康复及疾病预后有关。

4.有感染的风险与手术创伤、糖尿病病史有关。

5.有皮肤完整性受损的风险与术后卧床、活动减少有关。

6.知识缺乏与对膝关节置换术的手术过程、术后康复训