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厌食个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本情况

张某，女，17岁，高二学生，于2024年3月10日因“进食量显著减少4个月，体重明显下降”入院。患者入院前4个月，因同学嘲笑其身材较胖，开始刻意控制饮食。起初每日仅进食少量米饭和蔬菜，后逐渐减少食量，甚至拒绝进食肉类、主食，每日仅以水果、清水充饥。近1个月来，患者出现进食后恶心、呕吐症状，且伴有明显乏力、头晕、心慌等表现，遂来我院就诊。

（二）既往史与家族史

患者既往体健，无重大疾病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。家族中无厌食症患者，但其母亲有轻度焦虑症病史。

（三）身体评估

一般状况：患者发育正常，营养极差，神志清楚，精神萎靡，表情淡漠，主动体位，查体合作。

生命体征：体温36.2℃，脉搏58次/分，呼吸18次/分，血压90/60mmHg。

身高与体重：身高162cm，入院时体重33kg，体质指数（BMI）为12.6kg/m2，远低于正常范围（18.5-23.9kg/m2）。

皮肤黏膜：皮肤干燥、弹性差，无黄染、皮疹、出血点，指甲苍白、脆弱，有纵嵴。

头颈部：头颅大小正常，毛发干枯、稀疏，眼睑结膜苍白，巩膜无黄染，咽部无充血，扁桃体无肿大。

胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率58次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱，2次/分。

四肢与脊柱：四肢细长，肌肉萎缩明显，关节无红肿、畸形，活动自如，脊柱生理弯曲存在。

（四）实验室及辅助检查

血液检查：血常规显示白细胞3.2×10?/L，红细胞3.0×1012/L，血红蛋白85g/L，血小板150×10?/L，提示轻度贫血；血生化检查：血清白蛋白28g/L（正常范围35-50g/L），总蛋白55g/L（正常范围60-80g/L），血清钾3.0mmol/L（正常范围3.5-5.5mmol/L），血清钠130mmol/L（正常范围135-145mmol/L），血清氯90mmol/L（正常范围96-108mmol/L），血糖3.0mmol/L（正常范围3.9-6.1mmol/L），均低于正常水平；肝肾功能未见明显异常。

尿液检查：尿比重1.030（正常范围1.015-1.025），尿酮体（+）。

心电图：窦性心动过缓，心率58次/分，ST-T段轻度改变。

腹部B超：肝、胆、胰、脾未见明显异常，胃排空延迟。

心理评估：采用进食障碍量表（EAT-26）进行评估，得分38分，提示存在明显的进食障碍；抑郁自评量表（SDS）得分65分，提示中度抑郁；焦虑自评量表（SAS）得分60分，提示中度焦虑。

（五）社会心理评估

患者为高二学生，学习成绩中等，性格内向、敏感，自尊心强。因同学的嘲笑而产生自卑心理，对自己的身材过度关注，认为只有瘦才能得到他人的认可。与父母沟通较少，父母对其学习要求较高，缺乏对其心理状态的关注。患者入院后，担心自己的病情影响学习，对治疗缺乏信心，存在明显的抵触情绪。

二、护理问题与诊断

（一）营养失调：低于机体需要量

与进食量显著减少、拒绝进食营养丰富食物有关。患者BMI为12.6kg/m2，血清白蛋白、总蛋白等指标均低于正常，存在严重的营养不良。

（二）体液不足

与进食量少、呕吐导致体液丢失有关。患者血清钾、钠、氯等电解质紊乱，尿比重升高，提示存在体液不足。

（三）活动无耐力

与营养不良、贫血导致机体能量供应不足有关。患者出现明显乏力、头晕、心慌等症状，无法进行正常的日常活动。

（四）焦虑

与对身材的过度关注、担心病情影响学习、对治疗缺乏信心有关。患者SAS得分60分，存在中度焦虑。

（五）抑郁

与自我认知偏差、社交孤立、病情严重有关。患者SDS得分65分，存在中度抑郁。

（六）知识缺乏

与对厌食症的危害认识不足、缺乏科学的饮食和健康知识有关。患者因错误的认知而刻意控制饮食，导致病情加重。

（七）潜在并发症：心律失常、低血糖昏迷、电解质紊乱加重等

与严重营养不良、电解质紊乱有关。患者心电图出现窦性心动过缓、ST-T段轻度改变，血糖偏低，存在发生上述并发症的风险。

三、护理计划与目标

（一）短期目标（入院1-2周）

患者能够少量进食，每日进食量逐渐增加至500-800kcal。

患者体液不足得到改善，血清钾、钠、氯等电解质指标逐渐恢复正常范围。

患者焦虑、抑郁情绪有所缓解，SAS、SDS得分较入院时降低10分以上。

患者了解厌食症的基本知识和危害，能够配合治疗和护理。

（二）中期目标（入院3-4周）

患者每日进食量达到1200-1500kcal，体重每周增加0.