伤口个案护理.docxVIP

伤口个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，55岁，农民，于2025年7月1日因“左下肢外伤后伤口不愈2周”入院。患者既往有2型糖尿病史10年，长期口服二甲双胍片（0.5g，每日3次），未规律监测血糖，入院随机血糖12.8mmol/L，糖化血红蛋白7.9%。否认高血压、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，吸烟30年，每日10支，少量饮酒。

（二）伤口成因与入院时病情

患者2周前在田间劳作时不慎被生锈农具划伤左小腿，伤口长约3cm，深约1cm，当时自行用布条简单包扎，未行清创缝合及抗感染治疗。伤后第3天出现伤口红肿、渗液，伴有持续性疼痛，自行涂抹“草药”后症状无缓解。近3天伤口出现脓性分泌物，量较多，伴发热，体温最高38.5℃，遂来我院就诊。

入院时查体：T38.2℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。左小腿中下段前侧可见一3.5cm×2.5cm×1.2cm创面，创面基底覆盖大量黄白色脓性分泌物，占创面面积80%，少许红色肉芽组织（20%），创面边缘不规则，呈潜行状，最深潜行深度0.8cm。周围皮肤红肿，范围约6cm×5cm，皮温升高，触痛明显。左下肢活动轻度受限，足背动脉搏动可触及。

（三）辅助检查结果

血常规：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。

伤口分泌物细菌培养+药敏试验：金黄色葡萄球菌生长，对头孢唑林敏感，对青霉素耐药。

空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小时血糖14.3mmol/L。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。

下肢血管彩超：左下肢胫前动脉轻度硬化，血流速度尚可，未见明显血栓形成。

创面超声：创面皮下组织水肿，可见液性暗区，深度约1.5cm。

（四）伤口评估

根据伤口评估量表（PUSH评分）：创面面积3.5×2.5=8.75分；渗液量每日更换敷料3次，仍有明显渗液，计3分；组织类型以坏死组织为主，计3分；总分为14.75分，提示伤口处于高风险状态，愈合潜力差。

二、护理问题与诊断

（一）组织完整性受损：与左小腿伤口感染、组织坏死有关

患者左小腿存在开放性创面，伴有大量脓性分泌物及坏死组织，周围皮肤红肿，符合组织完整性受损的诊断依据。

（二）急性疼痛：与伤口感染、炎症刺激有关

患者主诉伤口持续性疼痛，视觉模拟评分（VAS）为6分，活动后疼痛加剧，VAS评分可达8分，影响休息和睡眠。

（三）感染风险：与伤口污染、糖尿病血糖控制不佳有关

患者伤口存在金黄色葡萄球菌感染，且有糖尿病病史，血糖控制不理想，增加了感染扩散及难以控制的风险。

（四）血糖过高：与糖尿病病情控制不佳、感染应激有关

患者入院时空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小时血糖14.3mmol/L，随机血糖12.8mmol/L，均高于正常范围。

（五）知识缺乏：与对伤口护理知识、糖尿病自我管理认识不足有关

患者受伤后未及时规范处理伤口，自行涂抹草药，且未规律监测血糖，缺乏相关疾病护理知识。

（六）活动无耐力：与伤口疼痛、感染发热有关

患者因伤口疼痛及发热，活动后易出现疲劳、乏力，左下肢活动轻度受限。

（七）焦虑：与伤口愈合缓慢、担心预后有关

患者表现出对伤口愈合情况的担忧，多次询问治疗效果及恢复时间，存在焦虑情绪。

三、护理计划与目标

（一）组织完整性受损的护理计划与目标

护理计划

（1）每日进行伤口清创换药，根据伤口情况选择合适的敷料。

（2）遵医嘱应用抗生素控制感染，观察药物疗效及不良反应。

（3）监测伤口愈合情况，包括创面大小、深度、组织类型、渗液量等。

（4）指导患者保护伤口，避免再次损伤。

目标

（1）入院1周内，伤口脓性分泌物减少，周围红肿范围缩小2cm×1cm。

（2）入院2周内，创面坏死组织清除，新鲜肉芽组织生长面积达50%。

（3）入院4周内，创面面积缩小50%，潜行消失。

（4）入院8周内，伤口基本愈合，上皮组织覆盖创面。

（二）急性疼痛的护理计划与目标

护理计划

（1）评估疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物。

（2）采取舒适的体位，避免伤口受压。

（3）换药时动作轻柔，减少疼痛刺激。

（4）指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐等缓解疼痛。

目标

（1）入院3天内，患者VAS评分降至4分以下。

（2）入院1周内，患者VAS评分维持在3分以下，不影响休息和睡眠。

（3）伤口愈合期间，疼痛得到有效控制，患者能耐受日