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桂林市生育保险待遇申请表
单位名称
单位性质
□机关□事业拨款□企业□企业化管理事业单位
职工姓名
性别
身份证号
就诊医院
就诊时间
至
申请项目
□女职工分娩
□计划外流产
□绝育(结扎)
□男方补助
□计划内流产
□复通术
□异位妊娠(宫外孕)
□住院保胎失败流产
□产后并发症
□葡萄胎□放环
□取环
配偶姓名
(报男方补助填写)
身份证号
发票金额
产假
(企业及企业化管理事业单位填写)
□顺产98天
□剖宫产113天
□双胎生育128天
□计划内流产(4个月以下)15天
□计划内流产(4~7个月)42天
转账信息
开户银行
□社保卡(优先使用，√选后不用填写账号)
□工行□农行□建行□交行□桂林银行□中国银行□漓江农村合作银行
账号
联系电话
申请单位意见
单位盖章：年月日
说明：
1、申报生育保险待遇时限为费用发生之日起十二个月内，逾期不予办理。
2、填写本表一式一份，由社保经办机构存。(企业单位、企业化管理事业申报女职工分娩及计划内流产的需加盖参保单位有效公章)
3、请按本表背面要求提供相应材料，发票及费用清单收原件，其余材料审核原件收复印件。(复印件统一使用A4纸单面复印，要求字迹清晰、内容完整。)
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