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独生子女父母光荣证申请表
女方姓名
出生月
身份证号
寸照片
民族
婚姻状况
结婚时间
结婚证号码
户籍地
现居住地
工作单位
男方姓名
出生月
身份证号
寸照片
民族
婚姻状况
结婚时间
结婚证号码
户籍地
现居住地
工作单位
子女姓名
性
别
户籍地
出生
时间
申请人承诺：我自愿响应国家号召，终生只要个子女，并申请领取独生子女父母光荣证，若违
反承诺，愿退出已享受的计划生育奖励优待。
申请人：女男
女方所在单
位或村(居)
委会意见
(公章)
月日
男方所在单位或
村(居)委会意
见
(公章)
月日
女方户籍或
工作单位所
在地乡镇
(街办)审
核意见
(公章)
经办人签名：月日
光荣证编号
发证日期
备注
备注：1.婚姻状况指初婚、再婚或离婚、丧偶；
2.此表式三份，三个盖章单位各留份存档：
3.此表由申请人所在单位自行印制；
4.申请人填写此表，并附申请人结婚证、户口簿、身份证和独生子女出生医学证明原件
5.《生殖健康服务测》等有关材料及男女双方个人寸照片各张。
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