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眼科个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，55岁，已婚，农民。因“双眼视力进行性下降3年，加重1个月”于2025年3月10日入院。患者3年前无明显诱因出现双眼视力下降，呈进行性加重，伴视物模糊，无眼痛、眼红、畏光、流泪、头痛、恶心呕吐等症状，未行特殊治疗。1个月前患者自觉视力下降明显加重，右眼尤为显著，日常生活如阅读、看电视、田间劳作等均受影响，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“双眼白内障”收入院。

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地社会进行。

家族中无类似眼病患者，无遗传性疾病史。

（二）病情评估

症状与体征

患者入院时神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。双眼视物模糊，右眼较左眼明显，无眼痛、眼红等不适。

眼部检查：

视力检查：右眼裸眼视力0.1，矫正视力0.2；左眼裸眼视力0.3，矫正视力0.4。

眼压测量：右眼15mmHg，左眼16mmHg（正常范围10-21mmHg）。

裂隙灯检查：双眼眼睑无水肿，结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右眼晶状体混浊，呈皮质性白内障成熟期改变，核呈棕黄色；左眼晶状体混浊，为皮质性白内障膨胀期，皮质楔形混浊明显。

眼底检查：右眼因晶状体混浊明显，眼底窥不清；左眼眼底可见视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，视网膜平伏，黄斑中心凹反光可见。

辅助检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例60%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围内。

凝血功能：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。

肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，各项指标正常。

血糖：空腹血糖5.3mmol/L，正常。

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显异常。

二、护理问题与诊断

（一）感知紊乱：视力下降

与晶状体混浊导致光线进入眼内受阻有关。患者双眼视力进行性下降，右眼裸眼视力0.1，矫正视力0.2；左眼裸眼视力0.3，矫正视力0.4，日常生活受到明显影响，符合该诊断。

（二）自理能力缺陷：沐浴、更衣、如厕等日常生活自理困难

与视力下降有关。患者因视力模糊，在进行沐浴时担心滑倒，更衣时难以准确扣上纽扣，如厕时也需家人协助，无法独立完成这些日常生活活动。

（三）潜在并发症：术后感染、出血、眼压升高

与手术创伤相关。白内障手术虽为微创手术，但仍存在手术切口，可能导致细菌入侵引发感染；手术过程中可能损伤血管导致出血；术后炎症反应等因素可能引起眼压升高。

（四）焦虑

与担心手术效果及预后有关。患者入院后多次向医护人员询问手术成功率、术后视力恢复情况，夜间入睡困难，表现出明显的焦虑情绪。

（五）知识缺乏：缺乏白内障手术相关知识及术后护理知识

患者对白内障手术的过程、术前准备、术后注意事项等不了解，如不知道术前需禁食禁水的时间，术后如何正确保护眼睛等。

三、护理计划与目标

（一）针对感知紊乱：视力下降

护理计划：密切观察患者视力变化，协助患者适应视力下降后的生活环境，为手术做好准备。

目标：患者术前视力稳定，未出现因视力下降导致的意外受伤；术后1周右眼裸眼视力提高至0.5及以上，左眼裸眼视力有所改善。

（二）针对自理能力缺陷

护理计划：评估患者自理能力缺陷的程度，提供必要的协助和指导，鼓励患者在能力范围内完成自理活动。

目标：患者住院期间能在协助下完成沐浴、更衣、如厕等日常生活活动，未发生意外事件；出院前能独立完成部分简单的自理活动。

（三）针对潜在并发症

护理计划：术前做好皮肤准备和眼部清洁，术后密切观察眼部情况，遵医嘱使用抗生素和降眼压药物，指导患者避免剧烈活动和眼部碰撞。

目标：患者术后未发生感染、出血、眼压升高等并发症；若出现并发症，能及时发现并处理。

（四）针对焦虑

护理计划：与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因，向患者介绍手术成功案例和医生的技术水平，给予心理支持和安慰。

目标：患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合手术治疗；术前夜间睡眠质量改善，入睡时间缩短至30分钟以内。

（五）针对知识缺乏

护理计划：通过一对一讲解、发放宣传资料、示范等方式，向患者传授白内障手术相关知识及术后护理知识。

目标：患者能说出手术的基本过程、术前准备要点及术后注意事项；出院时能正确演示术后眼部护理的方法，如滴眼药水的操作。

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