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糖尿病视网膜病变检测

引言

糖尿病视网膜病变（简称DR）是糖尿病最常见的微血管并发症之一，也是全球成年人失明的主要原因。据统计，约30%的糖尿病患者会出现不同程度的视网膜损伤，其中部分患者若未及时干预，可能发展为不可逆的视力丧失。视网膜作为唯一能直接观察到血管和神经结构的人体组织，其病变的早期检测与评估对糖尿病患者的视力保护至关重要。本文将围绕糖尿病视网膜病变的检测展开，从病理基础、检测方法、临床应用到挑战与展望，层层递进，系统阐述这一领域的核心内容。

一、糖尿病视网膜病变的病理基础与检测意义

要理解糖尿病视网膜病变检测的必要性，首先需明确其病理发展过程。糖尿病患者长期处于高血糖状态，会引发视网膜微血管的慢性损伤。高血糖通过多种机制（如多元醇通路激活、蛋白激酶C活化、晚期糖基化终末产物积累等）破坏血管内皮细胞和周细胞的结构与功能，导致血管通透性增加、血流动力学异常，最终引发视网膜缺血、缺氧。

（一）病变发展的阶段性特征

糖尿病视网膜病变的发展通常分为两个大阶段：非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）和增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）。NPDR是病变的早期阶段，主要表现为微动脉瘤（视网膜小血管局部膨出）、视网膜内出血（点状或斑状出血）、硬性渗出（脂质沉积）和棉絮斑（神经纤维层梗死）。此阶段患者可能无明显视力症状，或仅出现轻微视物模糊，易被忽视。随着病情进展，视网膜缺血加重，会刺激视网膜产生促血管生成因子（如VEGF），诱导新生血管异常生长，进入PDR阶段。新生血管脆弱易破，可导致玻璃体积血、视网膜牵拉性脱离，最终引发失明。

（二）早期检测的关键价值

由于DR在早期（NPDR阶段）通常无显著症状，患者难以自行察觉，而此阶段正是干预的黄金窗口。通过及时检测发现微动脉瘤、出血点等早期病变，可通过控制血糖、血压、血脂，或联合激光光凝、抗VEGF药物等治疗手段，有效延缓甚至逆转病变进展。若等到PDR阶段才被发现，即使积极治疗，视力恢复的难度也会大幅增加。因此，DR检测的核心目标是“早发现、早干预”，这对降低糖尿病患者失明风险具有不可替代的作用。

二、糖尿病视网膜病变的主要检测方法

随着医学技术的发展，DR检测手段日益丰富，从传统的眼底镜检查到现代影像学技术，再到人工智能辅助诊断，不同方法各有优劣，临床中常需结合使用以提高准确性。

（一）传统检测方法：从眼底镜到眼底照相

直接/间接眼底镜检查

眼底镜是最基础的检测工具，通过瞳孔直接观察视网膜形态。直接眼底镜可提供放大15倍左右的眼底图像，操作简便、成本低，适合基层医疗机构初步筛查；间接眼底镜则通过透镜组合提供更广阔的视野（约20°-60°），便于观察周边视网膜，但对操作者经验要求较高。然而，眼底镜检查依赖医生的主观判断，且难以记录病变细节，对早期微小病变（如微动脉瘤）的检出率有限。

彩色眼底照相

彩色眼底照相通过专用相机拍摄视网膜彩色图像（通常为7个标准视野），可客观记录病变位置、数量和形态，便于后续对比分析。其优势在于图像可存储、可共享，适合大规模筛查和远程会诊。但传统眼底照相需要散瞳（扩大瞳孔以获得清晰视野），部分患者因瞳孔难以散大（如青光眼患者）可能影响成像质量；此外，2D平面图像对视网膜厚度变化、深层结构的显示能力较弱。

（二）功能与结构结合：荧光素眼底血管造影与光学相干断层扫描

荧光素眼底血管造影（FFA）

FFA是评估视网膜血管功能的“金标准”。检查时，通过静脉注射荧光素钠染料，利用特殊滤光片的眼底相机记录染料在视网膜血管中的流动过程（分为动脉期、动静脉期、静脉期和晚期）。通过观察染料渗漏（提示血管通透性增加）、无灌注区（血管闭塞导致的无染料充盈区域）和新生血管（异常血管的染料渗漏），可准确判断视网膜缺血程度和病变活动度。FFA的局限性在于有创性（需注射染料），部分患者可能出现过敏反应；检查耗时较长（约30分钟），且无法显示视网膜组织结构的细微变化。

光学相干断层扫描（OCT）

OCT是一种基于光学干涉原理的无创成像技术，可提供视网膜横断面的高分辨率图像（分辨率可达微米级），清晰显示视网膜各层结构（如神经上皮层、色素上皮层）的厚度、水肿、裂孔等。其中，OCT血管成像（OCTA）通过血流信号的差异，可在无需注射染料的情况下显示视网膜微血管网络，对微动脉瘤、毛细血管无灌注区的检测灵敏度接近FFA。OCT的优势在于无创、快速（单眼扫描仅需数秒）、分辨率高，尤其适合监测糖尿病性黄斑水肿（DME，DR患者视力下降的主要原因）的进展。但OCT对视网膜周边部的显示能力有限，需结合其他检查。

（三）前沿技术：人工智能辅助检测

近年来，基于深度学习的人工智能（AI）技术在DR检测中展现出巨大潜力。AI模型通过训练大量标注的眼底图像（包括彩色照相、OCT等），可自动识别微动脉瘤、出血、渗出等病变，并对