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门诊病历书写规范

门诊病历作为医疗文书的重要组成部分，是医师对患者病情进行观察、诊断、治疗及预后判断的系统性记录，亦是医疗质量、学术水平及医师责任心的直接体现。在门急诊工作量大、患者流转迅速的背景下，一份规范、完整、清晰的门诊病历不仅是保障医疗安全、防范医疗纠纷的法律依据，更是后续诊疗工作的重要参考。因此，每一位临床医师都应深刻理解并严格遵循门诊病历书写的规范要求。

一、门诊病历书写的重要性与基本原则

重要性不言而喻：门诊病历是医疗行为的客观见证，承载着患者的健康信息，是医患沟通的桥梁，也是医疗纠纷调解、司法鉴定不可或缺的原始资料。同时，它还是临床教学、科研活动的宝贵素材，其质量直接反映了医疗机构的管理水平和医师的专业素养。

书写基本原则：

*客观、真实、准确、及时、完整、规范：这是病历书写的核心准则。内容必须来源于患者的陈述及医师的亲自检查，杜绝主观臆断与虚构。记录应在接诊后立即完成，避免遗漏关键信息，字迹（或电子录入）清晰可辨，术语运用准确。

*重点突出、简明扼要：门诊患者数量多，接诊时间有限，病历书写需抓住主要矛盾，围绕主诉、现病史、重要既往史及阳性体征进行重点记录，避免不必要的冗余。

*逻辑性与连贯性：病历记录应体现疾病发生发展的自然过程，以及医师分析、判断、处理的思维逻辑。

*尊重患者隐私：病历内容涉及患者隐私，应妥善保管，严禁随意泄露。

二、门诊病历的基本内容与规范要求

一份完整的门诊病历通常应包含以下基本要素，并遵循相应的规范：

（一）一般项目

清晰记录患者姓名、性别、年龄（具体到岁，儿童可记月龄或日龄）、民族、婚姻状况、职业、籍贯或现住址、联系电话（可选，视沟通需要）、就诊日期（年、月、日、具体时间，急诊需精确到分钟）、就诊科室、病历记录医师签名。若为复诊患者，需注明初诊日期及病历号。

（二）主诉

主诉是患者就诊时最主要的症状（或体征）及其持续时间。要求：

*简明扼要，一般不超过20个字。

*能高度概括病情，直接指向主要问题。

*避免使用诊断性术语，以症状或体征描述为主。

*若有多个症状，应按发生时间顺序或严重程度依次列出，选择最主要、最急于解决的作为主诉。

（三）现病史

现病史是围绕主诉展开的详细记录，是病历的核心部分。应包括：

*起病情况：发病时间、地点、起病缓急、可能的诱因。

*主要症状特点：详细描述症状的部位、性质、程度、持续时间、发作频率、缓解或加剧因素。

*病情发展与演变：症状的变化情况，是逐渐加重、减轻还是时好时坏，有无新症状出现。

*伴随症状：记录与主要症状同时或相继出现的其他症状，注意其与主要症状的关系，对鉴别诊断有重要意义。

*诊治经过：本次发病后，患者是否在其他医疗机构就诊过，做过哪些检查，结果如何，诊断为何，用过何种药物（名称、剂量、用法、疗程），疗效怎样，有无不良反应等。

*一般情况：发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等，这对评估患者整体状况及预后有帮助。

记录时应条理清晰，按时间顺序或逻辑关系组织语言，避免流水账式的简单罗列。

（四）既往史

简要记录患者过去的健康状况，包括：

*一般健康状况。

*疾病史：曾患过的重要疾病（尤其是与本次疾病相关的疾病）的诊断、治疗及转归情况。

*手术史、外伤史。

*过敏史：明确记录过敏原（药物、食物或其他）及过敏反应表现。

*预防接种史。

门诊病历中，既往史可根据与本次就诊疾病的相关性进行详略取舍，对重要的阴性病史也应酌情记录。

（五）个人史、婚育史、月经史、家族史

根据患者的具体情况及就诊疾病的需要选择性记录，并非所有门诊病历都需面面俱到。例如，对于与职业相关的疾病，个人史中的职业暴露史至关重要；对于遗传性疾病，家族史的询问必不可少。女性患者的月经史、婚育史在妇产科疾病或某些与内分泌相关的疾病中需详细记录。

（六）体格检查

门诊体格检查应突出重点，以望、触、叩、听（或视、触、动、量）的顺序进行，记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。

*一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压（必要时）、身高、体重（儿童常规）、发育、营养、神志、精神状态、体位、步态等。

*皮肤黏膜。

*淋巴结。

*头部及其器官。

*颈部。

*胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管）。

*腹部。

*肛门直肠及外生殖器（根据病情需要决定是否检查）。

*脊柱四肢。

*神经系统（重点检查生理反射及病理反射）。

检查内容应根据主诉和诊断思路有所侧重，避免不必要的全面查体，但关键的阴性体征若有助于排除某些诊断，也应记录。

（七）辅助检查

记录本次就诊时所做的或近期（与本次疾病相关）的重要辅助检查结果，包括检查项目、日期、机构及