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2025年人民医院医保管理制度(范本)

为规范医疗保障基金使用，维护参保人员合法权益，提升医院医保服务质量与管理效能，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医疗保障局关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》及地方医疗保障行政部门相关规定，结合医院实际运行情况，制定本制度。本制度适用于医院全体临床、医技、药剂、收费、信息等科室及工作人员，覆盖门诊、住院、急诊、互联网医院、特殊病种治疗、异地就医等全场景医保服务，包含参保人员就医管理、医保费用审核、智能监控、培训考核、档案管理及争议处理等全流程环节。

一、组织架构与职责分工

医院建立“三级联动”医保管理体系，明确决策、执行、监督职责，确保医保政策落实与基金安全。

（一）医保管理委员会

由院长任主任，分管副院长任副主任，成员包括医务部、财务部、门诊部、信息中心、药学部、护理部及各临床科室负责人。主要职责：审议医院医保管理年度计划、重大政策落实方案及考核办法；研究解决医保管理中的重大问题（如DRG/DIP支付方式改革应对、超支费用分担机制等）；监督医保基金使用合规性，审批医保风险事件处理方案。委员会每季度召开一次例会，遇政策调整或重大事项可临时召开。

（二）医保管理科

作为专职执行部门，设科长1名、专职管理员3-5名（根据床位数动态调整），负责日常医保管理工作。具体职责：

1.政策执行：跟踪国家、省、市医保政策动态，组织院内培训与解读，确保科室及医务人员准确掌握医保目录、支付标准、结算规则等要求。

2.流程管理：制定门诊、住院、特殊病种等场景的医保操作规范，审核参保人员身份核实、医保登记、费用结算等环节的合规性。

3.费用管控：开展医保费用初审、复审，对超目录费用、不合理诊疗项目、重复检查等问题进行拦截与整改；对接医保经办机构完成月度结算、年度清算及费用争议处理。

4.智能监控：运用医保智能审核系统，设置次均费用、药占比、耗材占比、住院日等核心指标预警阈值，对异常数据实时监控并推送科室整改。

5.数据管理：确保医保结算数据与医院HIS系统、电子病历系统数据一致，按要求向医保信息平台上传诊疗、费用、药品使用等数据，配合完成医保基金使用情况统计与分析。

（三）科室医保联络员

各临床、医技科室指定1名主治医师以上职称人员担任医保联络员，负责本科室医保政策落实与问题反馈。具体职责：

1.日常监督：检查本科室医务人员诊疗行为，提醒医保目录外项目使用需履行知情同意程序，纠正过度检查、大处方等违规行为。

2.问题上报：收集本科室医保结算中的堵点（如系统报错、政策理解歧义），及时反馈至医保管理科并跟进解决。

3.培训协助：参与科室内部医保培训，协助医保管理科开展案例分析与操作指导。

二、参保人员就医全流程管理

（一）门诊就医管理

1.身份核验：参保人员就诊时，医务人员须通过身份证、医保电子凭证或社保卡核实身份，确保“人证卡”一致。未携带有效凭证者，应引导至自助机或人工窗口完成医保登记后再就诊。

2.诊疗规范：严格遵循临床诊疗指南与医保支付范围，优先选择甲类药品、医保目录内耗材及诊疗项目。使用乙类药品、限制类耗材或目录外项目前，须向患者充分说明自付比例或全自费情况，签署《医保目录外项目使用知情同意书》（一式两份，患者留存一份，医院存档一份）。

3.处方管理：门诊处方量严格执行“急性病3天量、慢性病7天量、特殊病种（如高血压、糖尿病）不超过30天量”规定，中药饮片处方不得超过7天量（特殊情况需科主任审批并注明理由）。禁止拆分处方、重复开药或开具与诊断无关的药品。

4.费用结算：收费窗口须核对参保人员医保类型（职工医保、居民医保、异地医保等），确保结算时使用正确的支付方式。打印医保结算单时，需清晰标注医保统筹支付、个人账户支付及个人自付金额，供患者核对。

（二）住院就医管理

1.入院审核：严格把握住院指征，参照《住院病种目录》及临床路径，禁止将不符合住院标准的患者收入院。收住参保患者时，须在24小时内完成医保登记（急诊入院可延长至48小时），登记信息包括患者姓名、身份证号、医保类型、参保地等，确保与HIS系统及医保信息平台一致。

2.住院过程管理：

-每日核查患者在院情况，杜绝“挂床住院”；

-诊疗过程中，严格按临床路径使用药品、耗材及检查项目，确需使用目录外项目的，须经患者或家属签字同意；

-对实施DRG/DIP付费的病例，需在病程记录中详细记录主要诊断、手术/操作名称及关键治疗信息，确保入组准确性。

3.中途结算与出院管理：住院超过30天或费用接近该病种DRG/DIP支付标准80%的病例，需启动中途结算评估，经医保管理科审核后可办理中途结算。出院时，严格执行“出院