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疑难病例讨论记录（推荐）

病例信息

患者，男性，65岁，因“反复胸痛伴呼吸困难1月，加重3天”入院。患者1月前无明显诱因出现胸痛，为胸骨后压榨样疼痛，伴呼吸困难，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。3天前上述症状加重，胸痛频繁发作，呼吸困难明显，夜间不能平卧，遂来我院就诊。

既往史：有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片降压治疗，血压控制尚可；有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍降糖治疗，血糖控制欠佳。否认冠心病、脑血管病等病史，否认药物过敏史。

个人史：吸烟40年，20支/日，少量饮酒。

家族史：家族中无类似疾病患者。

体格检查

体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压160/90mmHg。神志清楚，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，可闻及大量湿啰音。心界向左下扩大，心率110次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛，肝肋下3cm，质软，有压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢凹陷性水肿。

辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞80%，血红蛋白120g/L，血小板200×10?/L。

生化检查：谷丙转氨酶80U/L，谷草转氨酶60U/L，总胆红素25μmol/L，直接胆红素10μmol/L，肌酐130μmol/L，尿素氮10mmol/L，空腹血糖12mmol/L，糖化血红蛋白8%。

心肌损伤标志物：肌钙蛋白I2.0ng/ml，肌酸激酶同工酶50U/L。

脑钠肽（BNP）：2000pg/ml。

2.心电图：窦性心律，STT改变，V?V?导联ST段压低0.10.2mV，T波倒置。

3.胸部X线：双肺纹理增粗、紊乱，双肺野可见片状阴影，心影增大。

4.心脏超声：左心房、左心室增大，左心室射血分数35%，二尖瓣反流（中度），室壁运动减弱。

初步诊断

1.冠心病，急性冠状动脉综合征，心功能Ⅳ级

2.高血压病3级（极高危）

3.2型糖尿病

治疗经过

入院后给予吸氧、心电监护、卧床休息，给予硝酸甘油扩张冠状动脉，美托洛尔减慢心率、降低心肌耗氧量，呋塞米利尿减轻心脏负荷，螺内酯拮抗醛固酮，依那普利抑制肾素血管紧张素醛固酮系统，阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，阿托伐他汀调脂稳定斑块等治疗。同时积极控制血压、血糖，给予胰岛素皮下注射控制血糖。经过治疗，患者胸痛症状有所缓解，但呼吸困难仍较明显，双下肢水肿无明显消退。

病例讨论

主管医师汇报病情

主管医师详细汇报了患者的病史、体格检查、辅助检查及治疗经过。目前患者诊断考虑冠心病、急性冠状动脉综合征、心功能Ⅳ级明确，但经过积极治疗，患者症状改善不明显，考虑可能存在以下原因：

1.冠状动脉病变严重，目前药物治疗效果不佳，可能需要进一步行冠状动脉造影检查，必要时行冠状动脉介入治疗或冠状动脉搭桥手术。

2.存在其他合并症，如肺部感染、肺栓塞等，影响患者的病情恢复。

3.患者心功能较差，心脏重构严重，治疗难度较大。

呼吸内科医师发言

患者目前有呼吸困难、双肺湿啰音等表现，胸部X线提示双肺片状阴影，不能排除肺部感染的可能。虽然血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，但不能单纯以此诊断肺部感染。建议进一步行痰培养、胸部CT等检查，以明确是否存在肺部感染。如果存在肺部感染，应根据痰培养结果选择敏感抗生素进行治疗。另外，患者有长期吸烟史，也可能存在慢性阻塞性肺疾病（COPD），需要进一步行肺功能检查以明确诊断。如果合并COPD，在治疗上需要注意药物的选择，避免使用可能加重气道痉挛的药物。

心内科医师发言

从心内科角度来看，患者冠心病、急性冠状动脉综合征诊断明确，心功能Ⅳ级，目前治疗方案基本合理。但患者治疗效果不佳，确实需要考虑冠状动脉病变的严重程度。冠状动脉造影是诊断冠状动脉病变的“金标准”，建议尽快安排冠状动脉造影检查，明确冠状动脉病变情况。如果冠状动脉存在严重狭窄，可根据情况选择冠状动脉介入治疗或冠状动脉搭桥手术。同时，患者心功能较差，在进行有创检查和治疗时需要充分评估风险。另外，患者心肌损伤标志物升高，提示心肌有损伤，需要进一步关注心肌修复情况，可考虑加用一些营养心肌的药物，如曲美他嗪等。

肾内科医师发言

患者目前肌酐、尿素氮轻度升高，可能与心功能不全导致的肾灌注不足有关，也可能存在糖尿病肾病。建议进一步检查尿微量白蛋白、24小时尿蛋白定量等，以评估肾脏功能。在治疗上，要注意避免使用肾毒性药物，调整利尿剂的剂量，避免过度利尿导致肾前性肾功能损害。同时，要密切监测肾功能变化，根据肾功能情况调整药物治疗方案。

血管外科医师发言

患者有下肢水肿，虽然