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医院感染控制工作规范与记录

医院感染控制（以下简称“感控”）是保障医疗质量与患者安全的核心环节，也是衡量一家医疗机构管理水平的重要标志。有效的感控工作不仅能够显著降低患者与医护人员的感染风险，提升医疗服务品质，更能节约医疗资源，维护医院的声誉与公信力。本文旨在系统阐述医院感染控制的工作规范与记录要求，为医疗机构感控实践提供专业指导。

一、医院感染控制工作规范

医院感染控制工作规范是基于现有法律法规、行业标准及循证医学证据，结合医院实际情况制定的一系列行为准则和操作流程。其核心目标是预防和控制医院感染的发生与传播。

（一）组织管理与制度建设

1.健全组织架构：医院应设立由院长或分管副院长牵头的医院感染管理委员会，下设独立的医院感染管理部门（如感染管理科），配备足够数量且具备资质的专职感控人员。各临床科室应设立感控小组，由科主任、护士长及兼职感控医师、护士组成，负责本科室的感控日常工作。

2.完善制度体系：根据国家及地方卫生行政部门的要求，结合医院特点，制定并定期修订涵盖组织管理、标准预防、手卫生、消毒灭菌、隔离技术、医疗废物管理、重点部门与重点环节感染控制、医院感染监测、职业暴露防护、暴发处置等方面的规章制度和操作流程，并确保其科学性、可行性和时效性。

3.明确职责分工：清晰界定感控管理部门、各临床科室、以及每一位医护人员在感控工作中的职责与义务，形成“人人参与、层层负责”的感控工作格局。

4.持续质量改进：建立感控质量监测指标体系，定期开展检查、考核与评估，对发现的问题进行原因分析，制定并落实整改措施，不断提升感控工作质量。

（二）标准预防的全面落实

标准预防是针对所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施，是感控工作的基石。

1.手卫生：严格执行手卫生规范，在接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后，均应按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。确保手卫生设施便捷可用，加强手卫生依从性的监测与促进。

2.个人防护用品（PPE）的合理使用：根据操作可能存在的风险，正确选择和佩戴口罩、帽子、手套、护目镜/防护面屏、隔离衣、防护服等个人防护用品。掌握各类PPE的正确穿脱顺序和方法。

3.呼吸卫生与咳嗽礼仪：教育患者和医务人员在咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮盖口鼻，或使用肘臂遮挡；接触呼吸道分泌物后及时进行手卫生。

4.环境清洁与消毒：制定并执行环境表面清洁与消毒制度，明确清洁消毒的频次、方法和消毒剂的选择。重点关注高频接触表面的清洁消毒质量。

5.医疗废物管理：严格按照《医疗废物管理条例》及相关规范，对医疗废物进行分类收集、包装、标识、转运和暂存，确保全过程安全无害。

6.安全注射：严格执行无菌技术操作原则，做到“一人一针一管一用一消毒”，预防针刺伤和注射相关感染。

（三）重点部门与重点环节的感染控制

针对医院感染风险较高的部门和诊疗环节，应实施强化的感染控制措施。

1.重点部门：如手术室、重症医学科（ICU）、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心、检验科、消毒供应中心（CSSD）等，需制定专项感染控制方案，加强环境管理、人员管理、流程管理和监测工作。

2.重点环节：包括手术部位感染预防、导管相关血流感染预防、导尿管相关尿路感染预防、呼吸机相关肺炎预防、多重耐药菌感染防控、手术器械的清洗消毒灭菌、内镜的清洗消毒灭菌等。每个环节均应有细化的操作指引和质量控制标准。

（四）医院感染监测与暴发处置

1.医院感染监测：开展全面系统的医院感染监测，包括全院综合性监测、目标性监测（如手术部位感染监测、ICU患者感染监测等）。及时发现感染病例，分析感染危险因素，为感控措施的制定和评价提供依据。

2.医院感染暴发的识别与处置：建立健全医院感染暴发报告和应急处置预案。一旦发现疑似或确认的医院感染暴发，应立即启动预案，迅速开展调查，明确传染源、传播途径和易感人群，采取有效的控制措施，防止疫情扩散。

二、医院感染控制工作记录

医院感染控制工作记录是感控工作开展、落实、监测和追溯的客观凭证，是衡量感控工作质量、应对检查评估、处理医疗纠纷的重要依据。

（一）记录的原则与要求

1.真实性：记录内容必须客观、真实，反映工作的实际情况，不得虚构、篡改。

2.及时性：工作完成后应及时记录，避免事后补记导致的遗漏或错误。

3.准确性：记录的数据、时间、地点、人物、事件等信息应准确无误。

4.完整性：记录应要素齐全，内容完整，条理清晰。

5.规范性：记录应使用规范的术语、字迹清晰（手写）或录入准确（电子），签名完整。

（二）主要记录类型与内容

1.组织管理类记录：包括感控委员会会议纪要、感控工作计划与总结、制度修订记录、培训记录（培训通知、课件、签