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院感质控内容及存在问题原因分析和整改措施

一、院感质控内容

（一）环境清洁与消毒

1.病房环境：病房地面、墙面应保持清洁，无明显污渍。每日采用含氯消毒剂进行湿式清扫，频次不少于2次。对于有明显污染的区域，如患者呕吐物、排泄物污染处，应立即用一次性吸水材料覆盖清除，再用含有效氯1000mg/L的消毒剂进行擦拭消毒。

2.物体表面：病房内的床单元、床头柜、呼叫按钮、门把手等物体表面，每日用含氯消毒剂擦拭消毒1次。治疗车、换药车等在每次使用后，都要用消毒剂进行擦拭。

3.空气消毒：不同科室根据其功能和风险程度，采取不同的空气消毒方法。如普通病房可每日开窗通风23次，每次30分钟左右；手术室、重症监护室等重点科室，需采用空气净化设备进行持续空气消毒，定期对空气进行采样监测，确保空气质量符合相关标准。

（二）手卫生

1.洗手设施：医院各科室应配备足够数量的洗手设施，包括流动水、洗手液、干手用品等。水龙头应采用非手触式开关，以减少交叉感染的风险。

2.手卫生依从性：医护人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液后、接触患者周围环境后等情况下，都应严格按照七步洗手法进行洗手或使用速干手消毒剂消毒双手。医院应定期对医护人员的手卫生依从性进行监测和考核。

3.手卫生培训：定期组织医护人员进行手卫生知识培训，提高其对手卫生重要性的认识和正确洗手、消毒的技能。培训内容应包括手卫生的相关规范、七步洗手法的正确操作、速干手消毒剂的使用方法等。

（三）无菌技术操作

1.手术操作：手术室应严格执行无菌技术操作规程，手术人员应穿戴无菌手术衣、手套、口罩、帽子等。手术器械、物品应严格进行灭菌处理，手术过程中应保持手术区域的无菌状态，避免污染。

2.注射操作：在进行注射操作时，应严格遵守无菌原则，注射部位应进行消毒，注射器、针头应一人一用一废弃。严禁使用过期、变质的注射用品。

3.换药操作：换药室应保持清洁、安静，换药前应严格洗手、戴口罩、帽子。换药过程中，应遵循先清洁伤口、后感染伤口的顺序，换药用品应一人一用一灭菌。

（四）医疗废物管理

1.分类收集：医疗废物应按照感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物等进行分类收集。不同类型的医疗废物应使用不同颜色的专用包装袋或容器进行包装，包装袋或容器上应标注相应的类别标识。

2.暂存与转运：医院应设置专门的医疗废物暂存点，暂存点应远离人员密集区、食品加工区等，并有防渗漏、防鼠、防蚊蝇等措施。医疗废物应定期由有资质的医疗废物处置单位进行转运和处理，转运过程中应确保医疗废物不泄漏、不遗撒。

3.登记与记录：医院应建立医疗废物登记制度，对医疗废物的来源、种类、重量、数量、交接时间、处置方法等进行详细记录。登记资料应保存至少3年。

（五）消毒药械管理

1.采购与验收：医院应从具有合法资质的生产企业或经营单位采购消毒药械，采购时应索取相关的证件和资料，如生产许可证、卫生许可证、产品备案凭证或卫生许可批件等。对采购的消毒药械应进行严格的验收，确保其质量符合要求。

2.使用与监测：消毒药械应按照说明书的要求正确使用，使用过程中应注意监测其消毒效果。定期对消毒药械的浓度、有效成分含量等进行检测，确保其消毒效果可靠。

3.储存与保管：消毒药械应储存在干燥、通风、阴凉的地方，避免阳光直射和高温。不同种类的消毒药械应分开存放，并有明显的标识。

二、存在问题及原因分析

（一）环境清洁与消毒方面

1.存在问题

部分病房地面、墙面清洁不彻底，有污渍残留。

物体表面消毒不及时，存在消毒死角。

空气消毒效果监测不规范，部分科室空气采样不及时。

2.原因分析

保洁人员缺乏专业培训，清洁消毒操作不规范，对清洁消毒的重要性认识不足。

医院对环境清洁消毒的监督管理不到位，缺乏有效的考核机制，导致保洁人员工作积极性不高。

部分科室对空气消毒效果监测重视不够，未严格按照规定的时间和频率进行采样监测。

（二）手卫生方面

1.存在问题

医护人员手卫生依从性较低，部分人员在应进行手卫生的情况下未及时洗手或使用速干手消毒剂。

洗手设施配备不足，部分科室水龙头损坏未及时维修，洗手液、干手用品补充不及时。

2.原因分析

医护人员工作繁忙，对手卫生的重要性认识不足，存在侥幸心理。

医院对手卫生的宣传教育不够，缺乏有效的激励机制，导致医护人员手卫生依从性不高。

医院在洗手设施的维护和管理方面存在漏洞，对设施的损坏情况不能及时发现和维修，洗手液、干手用品的供应保障不足。

（三）无菌技术操作方面

1.存在问题

部分手术人员在手术过程中无菌操作不规范，如手术衣穿戴不规范、手术器械传递不当等。

注射操作时，部分人员未严格遵守无菌原则，如注射部位消毒不彻底、注射器重复使用等。

换药操作时，未严格按