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肩峰下撞击综合征的诊断

肩峰下撞击综合征（Subacromialimpingementsyndrome，SIS）是引起肩部疼痛和功能障碍的常见原因之一，它主要是由于肩峰下间隙内结构受到肩峰的反复撞击、挤压而产生的一系列病理改变和临床症状。以下从病史采集、体格检查、影像学检查以及鉴别诊断等方面详细阐述方法。

病史采集

详细的病史采集是诊断肩峰下撞击综合征的重要基础，它可以为后续的检查和诊断提供重要线索。

起病情况：了解患者肩部疼痛的起病急缓。急性起病者，常与肩部的外伤或过度使用有关，如突然的肩部扭转、提重物等；慢性起病者，可能与长期的肩部劳损、姿势不良等因素有关，多见于从事肩部频繁活动工作的人群，如油漆工、棒球运动员等。

疼痛特点：询问疼痛的部位、性质、程度、持续时间及加重和缓解因素。肩峰下撞击综合征的疼痛通常位于肩前方或外侧，可放射至三角肌止点。疼痛性质多为钝痛或酸痛，在肩部外展、上举或前屈时疼痛加重，尤其是在60°120°的“疼痛弧”范围内。疼痛程度因人而异，轻者仅在活动时出现轻微疼痛，重者可影响睡眠和日常生活。疼痛可在夜间加重，这是由于睡眠时肩部姿势改变，增加了肩峰下间隙内结构的压力。

功能受限情况：了解患者肩部的活动范围和功能受限程度。患者常出现肩部外展、上举、前屈和外旋等活动受限，尤其是在主动活动时更为明显，但被动活动范围通常正常。这是因为主动活动需要肌肉收缩，会增加肩峰下间隙内的压力，从而诱发疼痛；而被动活动主要由外力带动，对肩峰下间隙内结构的压力相对较小。

既往史：询问患者既往是否有肩部外伤史、手术史、肩部疾病史等。肩部外伤可能导致肩峰下间隙内结构的损伤，增加肩峰下撞击综合征的发生风险；肩部手术史可能会引起肩部解剖结构的改变，影响肩峰下间隙的正常力学环境；既往的肩部疾病，如肩周炎、肩袖损伤等，也可能与肩峰下撞击综合征相互影响。

职业和运动史：了解患者的职业和日常运动情况。某些职业需要肩部频繁进行外展、上举等动作，容易导致肩峰下间隙内结构的慢性劳损；运动员在进行肩部高强度运动时，也容易发生肩峰下撞击综合征。例如，棒球投手在投球过程中，肩部需要快速而有力的外展和外旋动作，反复的应力作用可能导致肩峰下间隙内结构的损伤。

体格检查

体格检查是诊断肩峰下撞击综合征的重要手段，通过一系列的特殊检查可以初步判断肩峰下间隙内结构的病变情况。

视诊：观察患者肩部的外观，包括有无肿胀、畸形、肌肉萎缩等。肩峰下撞击综合征患者在急性发作期可能出现肩部轻度肿胀，尤其是在肩峰下方；慢性患者可能出现三角肌等肩部肌肉萎缩，这是由于长期疼痛导致肩部肌肉废用性萎缩所致。

触诊：触诊肩峰下间隙、肩峰、肱骨头、肩袖等部位，了解有无压痛、肿块等。肩峰下间隙压痛是肩峰下撞击综合征的重要体征之一，压痛部位通常位于肩峰前下方、肩锁关节下方或肱骨头大结节处。触诊时还应注意检查肩峰的形态和质地，有无骨质增生等异常情况。

活动度检查：分别检查肩部的主动和被动活动范围，包括外展、上举、前屈、后伸、外旋和内旋等。如前所述，肩峰下撞击综合征患者主动活动时肩部外展、上举等活动受限明显，而被动活动范围基本正常。同时，还应注意检查肩部活动时是否伴有弹响、摩擦感等异常情况。

特殊检查

Neer试验：患者站立位，检查者站在患者身后，一手固定患者肩胛骨，另一手握住患者肘部，将患者肩部前屈上举，若诱发肩部疼痛，则为阳性。该试验主要用于检查肩峰下间隙内结构与肩峰之间的撞击情况。

Hawkins试验：患者坐位或站立位，检查者将患者肩部前屈90°，屈肘90°，然后内旋肩部，若诱发肩部疼痛，则为阳性。该试验主要用于检查冈上肌肌腱与喙肩弓之间的撞击情况。

Jobe试验（空罐试验）：患者站立位，上肢外展90°，前屈30°，内旋肩部，拇指向下，检查者给予一定的阻力，让患者抗阻力外展肩部，若出现肩部疼痛或力量减弱，则为阳性。该试验主要用于检查冈上肌肌腱的功能。

落臂试验：患者站立位，将上肢外展90°，然后缓慢放下，若患者不能缓慢放下上肢，而是突然坠落，则为阳性。该试验主要用于检查肩袖的完整性，尤其是冈上肌肌腱的损伤情况。

影像学检查

影像学检查可以帮助进一步明确肩峰下间隙内结构的病变情况，为诊断和治疗提供重要依据。

X线检查

肩部正位片：可以观察肩峰的形态、肩锁关节的情况以及肱骨头的位置等。正常肩峰形态可分为Ⅰ型（平坦型）、Ⅱ型（弧形型）和Ⅲ型（钩状型），其中Ⅲ型肩峰由于其形态特点，更容易导致肩峰下间隙内结构的撞击；肩锁关节的退变、增生等病变也可能影响肩峰下间隙的正常力学环境；肱骨头的向上移位可能提示肩袖损伤或其他肩部疾病。

肩部轴位片：可以更清晰地显示肩峰的形态和肩峰下间隙的宽度。通过测量肩峰下间隙的宽度，可以判断是否存在肩峰下间隙狭窄的情况，一般认为肩峰下间隙宽度小于7mm时，提示肩峰下撞击