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尘肺个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，56岁，籍贯为山东济宁，已婚，育有一儿一女，子女均已成家。患者职业为煤矿掘进工，工作年限长达30年，长期在井下作业，接触煤尘、岩尘等有害物质，工作期间偶尔佩戴防尘口罩，防护措施不到位。患者于2024年5月因“反复咳嗽、咳痰伴呼吸困难2年，加重1周”入院治疗。

（二）现病史

患者2年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰症状，咳嗽呈阵发性，夜间及晨起时较为明显，痰液为白色黏痰，量约5-10ml/日，不易咳出。同时伴有活动后呼吸困难，休息后可缓解，当时未引起重视，未进行系统治疗。近1年来，上述症状逐渐加重，咳嗽频率增加，痰液变为黄色脓痰，量增至15-20ml/日，呼吸困难症状加剧，平地行走100米左右即感气促。1周前，患者因受凉后症状进一步加重，出现高热，体温最高达39.2℃，咳嗽剧烈，痰液黏稠且量多，约30ml/日，呼吸困难明显，不能平卧，为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“尘肺合并肺部感染”收入院。

（三）既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。

（四）身体检查

一般状况：体温38.8℃，脉搏108次/分，呼吸28次/分，血压135/85mmHg，身高172cm，体重65kg。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸，口唇发绀。

皮肤黏膜：皮肤弹性可，无黄染、皮疹、出血点，黏膜无苍白、发绀，无水肿。

颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，呈桶状胸，肋间隙增宽。双侧呼吸动度减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺下界下移，移动度减小。双肺听诊可闻及广泛的干湿性啰音，以双肺下部为著。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外1.0cm，心界向左下扩大，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

四肢：四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85.6%，淋巴细胞百分比10.2%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10?/L。

血气分析：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?65mmHg，HCO??28mmol/L，SaO?85%。

胸部X线片：双肺野可见弥漫性结节状阴影，直径1-3mm，以双肺中下野为多，肺门影增大、增浓，肺纹理紊乱、模糊，符合尘肺Ⅲ期改变，同时可见双肺散在斑片状模糊阴影，提示合并肺部感染。

胸部CT：双肺弥漫性分布的小结节影，部分融合成块，胸膜下可见胸膜斑，双肺透亮度增加，可见肺气肿改变，双肺下叶可见斑片状高密度影，边缘模糊。

肺功能检查：FEV?/FVC为55%，FEV?占预计值40%，DLco占预计值35%，提示重度混合性通气功能障碍，弥散功能重度降低。

痰培养：检出肺炎克雷伯菌，对头孢哌酮舒巴坦敏感。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与肺组织纤维化、肺气肿导致肺通气和换气功能障碍，以及肺部感染加重气道阻塞有关。依据：患者出现呼吸困难、口唇发绀，血气分析示PaO?55mmHg，PaCO?65mmHg，SaO?85%，双肺听诊可闻及广泛干湿性啰音。

（二）清理呼吸道无效

与痰液黏稠、量多，咳嗽无力，气道黏膜纤毛运动减弱有关。依据：患者咳嗽剧烈，痰液为黄色脓痰，量约30ml/日，不易咳出，胸部X线片及CT提示肺部感染。

（三）体温过高

与肺部感染有关。依据：患者体温38.8℃，血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，痰培养检出肺炎克雷伯菌。

（四）活动无耐力

与呼吸困难、缺氧导致机体能量代谢障碍有关。依据：患者平地行走100米左右即感气促，不能平卧，精神萎靡。

（五）焦虑

与疾病反复发作、病情加重、担心预后有关。依据：患者入院时精神紧张，对治疗和康复缺乏信心，频繁向医护人员询问病情。

（六）知识缺乏

与对尘肺疾病的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。依据：患者工作期间防护措施不到位，对疾病的认知不足，未及时就医治疗。

三、护理计划与目标

（一）气体交换受损

护理计划：给予氧气吸入，改善缺氧状态；监测呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化；遵医嘱给予抗感染、平喘、祛痰等药物治疗；指导患者进行有效的呼吸功能锻炼。

目标：患者呼吸困难症状减轻，呼吸频率维持在16-20次/分，血氧饱和度维持在90%以上，P