膝盖伤病的病历.pptx

膝盖伤病的病历

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.病史采集

2.体格检查

3.辅助检查

4.诊断

5.治疗原则

6.预后评估

7.健康教育

01

病史采集

患者基本信息

患者姓名

姓名：张三，年龄：45岁，性别：男，职业：工程师，婚姻状况：已婚，身份证号

联系方式

电话电子邮箱：zhangsan@，居住地址：北京市朝阳区某小区3号楼501室。

既往病史

患者既往有高血压病史，血压最高可达160/100mmHg，规律服用降压药物，目前血压控制良好。无其他系统性疾病史。

受伤经过

受伤时间

患者于2023年3月15日下午5时在健身房进行跑步训练时，不慎摔倒，导致右膝受伤。

受伤原因

患者在跑步过程中，由于地面湿滑，失去平衡摔倒，右膝直接撞击地面，造成损伤。

受伤情况

受伤后，患者立即感到右膝剧烈疼痛，无法站立和行走，现场检查可见右膝肿胀明显，皮肤有擦伤，活动受限。

症状描述

疼痛程度

患者描述受伤后右膝疼痛剧烈，难以忍受，根据疼痛评分量表，疼痛指数为8分（满分10分）。

肿胀情况

受伤后24小时内，右膝出现明显肿胀，肿胀面积约为膝盖周长的1/3，局部皮肤温度升高。

活动受限

患者表示右膝活动受限，行走时疼痛加剧，上下楼梯困难，无法进行正常的生活和工作活动。

02

体格检查

关节局部检查

皮肤检查

右膝皮肤擦伤，面积约为2cm×3cm，无破皮出血，周围皮肤无红肿和硬结。

肿胀程度

右膝肿胀明显，肿胀区域直径约为8cm，按压有波动感，局部温度较对侧高出1℃。

关节活动度

右膝关节活动受限，屈曲角度约70度，伸直角度约20度，较正常情况下减少约15度。

关节活动度检查

屈曲活动

患者右膝屈曲活动度正常，最大屈曲角度达到120度，与左膝相似。

伸直活动

伸直活动度受限，患者右膝完全伸直时，角度仅为5度，较正常人的0度伸直活动度有所减少。

旋转活动

旋转活动度受限，患者右膝内外旋活动度分别为10度和15度，与左膝的30度和40度相比，内外旋活动度均有所下降。

肌力检查

股四头肌肌力

患者右膝股四头肌肌力检查评分为3级（满分5级），能对抗一定阻力完成伸膝动作，但力量较弱。

腘绳肌肌力

腘绳肌肌力检查评分为4级，患者能对抗较大阻力完成屈膝动作，肌力恢复较好。

小腿三头肌肌力

小腿三头肌肌力检查评分为4级，患者能较好地完成足跖屈动作，肌力正常。

神经系统检查

感觉检查

右膝感觉区域无麻木、刺痛或过敏现象，痛觉和触觉检查均正常，感觉功能良好。

腱反射检查

膝腱反射检查结果显示，患者膝腱反射活跃，反应时间约0.2秒，与正常值相符。

肌肉力量检查

通过肌力测试，患者下肢肌肉力量无明显减弱，股四头肌、腓肠肌等关键肌肉力量均达到4级（满分5级）。

03

辅助检查

影像学检查

X光片

X光片显示右膝关节无明显骨折或脱位，但可见关节间隙变窄，骨密度正常，无骨刺形成。

CT扫描

CT扫描结果显示，右膝关节软组织肿胀，骨髓水肿，但无明显的关节内骨折或半月板损伤。

MRI检查

MRI检查进一步确认，右膝内侧半月板轻度撕裂，关节液渗出，但无关节内游离体或韧带断裂。

实验室检查

血常规

血常规检查显示白细胞计数正常，红细胞计数和血红蛋白水平正常，提示无感染或贫血迹象。

血沉

血沉（ESR）检查结果为15mm/h，略高于正常参考值（0-20mm/h），提示可能存在炎症反应。

C反应蛋白

C反应蛋白（CRP）检测值为3.5mg/L，超出正常范围（0-5mg/L），进一步支持炎症反应的存在。

其他特殊检查

关节穿刺

关节穿刺术成功采集到关节液，液色淡黄，透明度良好，白细胞计数为3000/μL，排除化脓性关节炎。

肌电图

肌电图检查显示，右膝周围肌肉电活动正常，未发现神经损伤或肌肉病变。

步态分析

步态分析结果显示，患者行走时右膝稳定性下降，步频和步幅较正常值有所减小，提示步态异常。

04

诊断

诊断依据

病史符合

患者有明确的运动外伤史，受伤后出现急性膝关节疼痛、肿胀、活动受限等症状，病史符合膝关节损伤特点。

临床表现

体检发现右膝局部压痛明显，关节活动度受限，肌力下降，神经系统检查未见异常，临床表现支持膝关节损伤诊断。

辅助检查

影像学检查和实验室检查结果进一步支持诊断，如X光片显示关节间隙变窄，MRI发现半月板撕裂等，综合分析诊断为右膝损伤。

鉴别诊断

骨关节炎

需与骨关节炎相鉴别，患者有长期关节疼痛史，X光片显示关节间隙狭窄，但无明确外伤史。

感染性关节炎

与感染性关节炎区分，患者无发热、寒战等全身感染症状，血常规和关节液检查未发现感染迹象。

风湿性关节炎

需排除风湿性关节炎，患者无典型风湿性疾病症状，如晨僵、关节肿胀等，且抗核抗体等风湿指标阴性。

05

治疗原则

非手术治疗