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心血管内分泌科社区护理服务半年工作总结

社区护理服务是慢性病防治体系的重要基石，也是连接医院与居民健康的“最后一公里”。心血管内分泌科聚焦糖尿病、冠心病、高血压等慢性病的社区管理需求，以“预防为先、精准干预、全程管理”为服务理念，上半年深入推进社区护理服务模式创新，构建“筛查建档-健康宣教-精准干预-随访追踪”的全链条服务体系，有效提升了社区居民慢性病管理能力与健康素养。现将半年来社区护理服务工作详细总结如下：

一、社区护理服务工作概况

上半年初，科室结合辖区慢性病流行病学特点（据社区卫生服务中心数据，辖区65岁以上居民高血压患病率38.2%、糖尿病患病率19.5%）、社区护理资源现状及患者需求，明确了社区护理服务的核心任务：一是完成重点人群慢性病筛查与健康档案建档；二是开展常态化健康宣教与技能培训；三是针对高危人群及确诊患者实施个性化干预；四是建立医院-社区-家庭联动的随访管理机制。

为保障服务落地，科室组建了由1名护士长牵头、3名专科护士为核心、8名骨干护士为成员的社区护理服务团队，联合辖区5个社区卫生服务中心建立“医社协同”工作小组，制定《社区护理服务实施方案》《慢性病管理操作规范》等文件，明确服务流程、岗位职责及质量评价标准。上半年共开展社区护理服务活动42场次，覆盖辖区8个居民小区，服务居民2100余人次，完成慢性病筛查1300人次，建立标准化健康档案980份，慢性病患者规范管理率从上年的62%提升至78%，社区护理服务满意度达97.3%。

二、社区护理服务核心举措及实施情况

（一）精准筛查建档，筑牢管理基础

重点人群靶向筛查：联合社区卫生服务中心，以65岁以上老年人、高血压/糖尿病家族史人群、肥胖人群等高危群体为重点，通过“固定义诊+流动筛查”相结合的方式开展集中筛查。在社区卫生服务中心设置固定筛查点，每周二、周四安排专科护士坐诊；针对行动不便老人及偏远小区居民，开展“健康敲门”入户筛查服务，免费提供血压、血糖测量、体重指数评估等基础检查。上半年共完成高血压筛查820人次，新发现高血压患者76人；糖尿病筛查680人次，新发现糖尿病患者43人，其中早期糖耐量异常者28人。

标准化健康档案管理：对筛查发现的慢性病患者及高危人群，按照《国家基本公共卫生服务规范》建立电子健康档案，详细记录基本信息、病史、用药情况、检查结果、生活习惯等内容。同时为患者发放“慢性病管理手册”，同步记录门诊随访、社区干预、自我监测等数据，实现医院与社区档案信息互通共享。上半年共更新完善健康档案1560份，档案完整率达95%，信息准确率达98%。

（二）分层宣教赋能，提升健康素养

主题化健康讲座：根据不同季节慢性病发病特点及居民需求，每月开展1次主题健康讲座，由专科护士主讲，内容涵盖“高血压春季血压调控”“糖尿病夏季饮食管理”“冠心病术后居家康复”等实用主题。讲座采用“理论讲解+案例分析+互动问答”形式，现场演示血压测量、胰岛素注射等实操技能，为居民发放图文并茂的宣教资料。上半年共开展健康讲座6场，参与居民450余人次，现场咨询解答问题320余个。

场景化技能培训：针对慢性病患者居家护理难点，开展“一对一”实操培训。在社区活动中心设置技能培训区，由护士现场指导患者及家属掌握胰岛素注射部位轮换、血糖监测操作、糖尿病足日常护理、应急处理（如低血糖急救）等技能，纠正错误操作习惯。例如，针对社区糖尿病患者普遍存在的胰岛素注射手法不规范问题，专门制作“注射部位定位图”，手把手指导患者掌握腹部、上臂等部位的注射技巧及轮换方法。上半年共开展技能培训12场次，培训患者及家属280人次，培训后操作合格率达92%。

多元化宣传覆盖：利用社区公告栏、居民微信群、公众号等渠道，推送慢性病管理知识。在社区张贴健康海报30余张，发布“高血压用药误区”“糖尿病运动指南”等科普推文36篇；制作“慢性病管理小课堂”短视频12条，内容涵盖用药提醒、饮食建议等，通过社区微信群转发，累计播放量达8000余次，实现健康宣教全覆盖。

（三）个性化精准干预，降低患病风险

高危人群健康干预：对筛查发现的糖耐量异常、血压临界值等高危人群，制定“一人一策”干预方案，通过饮食指导、运动建议、生活方式调整等非药物干预措施降低发病风险。建立高危人群管理台账，每月随访1次，监测血压、血糖变化，及时调整干预方案。例如，为28名糖耐量异常者制定低升糖指数饮食计划，推荐快走、太极拳等适宜运动，半年后复查显示15人血糖恢复正常，10人血糖控制稳定。

确诊患者规范管理：对已确诊的高血压、糖尿病患者，根据病情严重程度分为一级、二级、三级管理，实行差异化干预。一级管理患者（病情稳定）每3个月随访1次，重点监测血压血糖、指导用药；二级管理患者（病情波动）每月随访1次，调整治疗方案及生活建议；三级管理患者（并发症风险高）