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胫骨骨髓炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，因“左小腿红肿热痛伴间断发热1月余，加重3天”于2025年7月12日收入我院骨科病房。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid+格列齐特缓释片60mgqd”降糖治疗，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8.5-11.2mmol/L，餐后2小时血糖12.0-15.6mmol/L）；有高血压病史8年，血压最高达165/95mmHg，长期口服“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制尚可（130-145/80-85mmHg）。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者1月前无明显诱因出现左小腿中下段红肿、疼痛，伴皮温升高，无畏寒、发热，自行涂抹“红花油”后症状无缓解。10天前出现间断性发热，体温最高达38.7℃，于当地社区卫生x就诊，给予“头孢呋辛钠2.0givgttbid”抗感染治疗5天，发热症状稍缓解，但左小腿红肿、疼痛症状进行性加重。3天前再次出现高热，体温持续波动于39.0-39.5℃，伴左小腿剧烈疼痛，活动受限，为求进一步诊治来我院就诊。门诊行左小腿X线片示：左胫骨中下段骨质密度不均匀，可见虫蚀样骨质破坏，周围软组织肿胀。门诊以“左胫骨骨髓炎”收入院。

入院时患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦面容。左小腿中下段明显红肿，范围约15-×8-，皮温较对侧高3℃，压痛（+++），叩击痛（+），可触及波动感，左踝关节活动受限，左足背动脉搏动可触及，末梢血运良好。体温39.2℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压142/83mmHg，体重65kg，身高170-，BMI22.49kg/m2。

（三）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-07-12门诊）：白细胞计数18.6×10?/L，中性粒细胞百分比89.2%，淋巴细胞百分比7.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数320×10?/L；C反应蛋白（CRP）126mg/L；血沉（ESR）85mm/h；降钙素原（PCT）2.3ng/mL；空腹血糖10.8mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）8.7%；肝肾功能、电解质、凝血功能未见明显异常。

2.影像学检查：左小腿X线片（2025-07-12门诊）：左胫骨中下段可见斑片状低密度影，边界模糊，呈虫蚀样改变，骨皮质不连续，周围软组织肿胀，层次不清。左膝关节、踝关节X线片未见明显异常。

3.病原学检查：入院后在无菌操作下于左小腿波动最明显处行穿刺抽液，抽取淡黄色脓液约5mL，送细菌培养及药敏试验（结果待回报）。

（四）入院诊断

1.左胫骨中下段急性化脓性骨髓炎；2.2型糖尿病；3.高血压病2级（很高危组）。

（五）护理评估

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉左小腿疼痛剧烈，NRS评分8分，疼痛影响睡眠及休息，活动后疼痛加重。

2.皮肤黏膜评估：左小腿中下段皮肤红肿、皮温升高，可见约15-×8-红肿区，*局部压痛明显，可触及波动感，无皮肤破损及渗液；全身皮肤黏膜完整，无黄染、皮疹及出血点。

3.营养状况评估：患者近1月因疼痛、发热食欲下降，进食量较前减少约1/3，体重较1月前下降3kg。血清白蛋白32g/L，提示轻度营养不良。

4.血糖控制评估：入院随机血糖11.5mmol/L，空腹血糖10.8mmol/L，糖化血红蛋白8.7%，血糖控制差，存在糖尿病相关并发症风险。

5.心理状态评估：患者因疾病反复发作、疼痛剧烈、担心预后，出现焦虑、烦躁情绪，夜间睡眠质量差，入睡困难，易醒。

6.活动能力评估：患者左小腿疼痛明显，活动受限，需卧床休息，日常生活活动能力（ADL）评分40分，属于中度依赖。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体温过高与细菌感染引起的全身炎症反应有关；2.急性疼痛与骨髓炎导致的骨质破坏及周围软组织炎症有关；3.有皮肤完整性受损的风险与*局部组织红肿、波动感及可能的手术切开引流有关；4.营养失调：低于机体需要量与发热、疼痛导致食欲下降及感染消耗增加有关；5.血糖过高与糖尿病病情控制不佳及感染应激有关；6.焦虑与疾病反复发作、疼痛剧烈及担心预后有关；7.活动无耐力与疼痛、发热及营养不良有关；8.知识缺乏与对胫骨骨髓炎的疾病知识、治疗方案及自我护理方法不了解有关；9.潜在并发症：败血症、病理性骨折、下肢深静脉血栓形成等。

（二）护理目标

1.患者体温在3天内降至正常范围（36.3-37.2℃），发热症状得到控制；2.患者疼痛程度减轻，NRS评分降至3分以下，睡眠质量改善；3.患者左小腿皮肤保持完整，未发生皮肤破损及感染加重，若行手术切开引流，切口愈合良好