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2025年大学《医疗保险-医保费用审核模拟与支付方案设计实训》考试参考题库及答案解析

单位所属部门：________姓名：________考场号：________考生号：________

一、选择题

1.在医保费用审核模拟中，审核人员首先需要核对的是（）

A.患者的身份信息

B.医保卡的使用记录

C.医疗费用的合理性

D.医疗机构的资质

答案：A

解析：审核医保费用的首要步骤是确认患者的身份信息，确保费用是由正确的患者消费的。只有确认身份无误后，才能进行后续的费用合理性、医疗机构资质等方面的审核。

2.医保费用审核中，对于需要特殊审批的药品，审核人员应（）

A.直接批准

B.拒绝支付

C.向上级部门报告审批

D.与患者协商价格

答案：C

解析：对于需要特殊审批的药品，审核人员不能直接批准或拒绝，也不能与患者协商价格。正确的做法是向上级部门报告，等待审批结果后再进行费用审核。

3.在模拟医保费用支付方案设计时，需要考虑的主要因素是（）

A.医疗机构的规模

B.患者的支付能力

C.医保基金的承受能力

D.医疗服务的质量

答案：C

解析：设计医保费用支付方案时，主要考虑因素是医保基金的承受能力。方案设计需要确保基金在支付医疗费用时不会出现赤字，保证医保制度的可持续性。

4.医保费用审核中，对于重复提交的费用，审核人员应（）

A.默认批准

B.拒绝支付

C.与医疗机构联系确认

D.直接扣款

答案：B

解析：重复提交的费用是不符合医保规定的，审核人员应拒绝支付。需要与医疗机构联系确认具体情况，但最终决定是拒绝支付。

5.在模拟医保费用支付方案中，采用按病种付费的方式，主要目的是（）

A.提高医疗机构的收入

B.控制医疗费用不合理增长

C.提高患者的就医积极性

D.简化审核流程

答案：B

解析：按病种付费的主要目的是控制医疗费用的不合理增长。通过设定统一的付费标准，可以有效防止医疗机构过度治疗或重复收费。

6.医保费用审核中，对于不在医保目录内的药品，审核人员应（）

A.默认批准

B.拒绝支付

C.与患者协商更换药品

D.向上级部门报告审批

答案：B

解析：不在医保目录内的药品通常需要患者自费，审核人员应拒绝支付。可以建议患者更换在医保目录内的药品，但最终决定是拒绝支付。

7.在模拟医保费用支付方案设计时，需要考虑的公平性原则是指（）

A.所有患者支付相同费用

B.根据患者的收入水平确定支付比例

C.确保不同地区、不同人群的医保待遇均衡

D.优先保障高端医疗需求

答案：C

解析：医保待遇的公平性原则是指确保不同地区、不同人群能够享受到相对均衡的医保服务。方案设计需要考虑地区差异和人群需求，避免出现待遇差距过大的情况。

8.医保费用审核中，对于需要住院治疗的病人，审核人员应（）

A.直接批准住院费用

B.核实住院治疗的必要性

C.默认所有住院费用

D.与患者家属联系确认

答案：B

解析：对于需要住院治疗的病人，审核人员应核实住院治疗的必要性。需要查看病历资料，确认住院治疗的合理性，避免不必要的住院浪费医保基金。

9.在模拟医保费用支付方案中，采用按人头付费的方式，主要适用于（）

A.住院治疗

B.门诊服务

C.特殊疾病治疗

D.急救服务

答案：B

解析：按人头付费的方式主要适用于门诊服务。通过按人头支付，可以有效控制门诊费用的不合理增长，同时简化审核流程。

10.医保费用审核中，对于涉及多个科室的会诊费用，审核人员应（）

A.按单个科室费用合并计算

B.拒绝支付会诊费用

C.核实会诊的必要性和合理性

D.直接批准会诊费用

答案：C

解析：对于涉及多个科室的会诊费用，审核人员应核实会诊的必要性和合理性。需要查看会诊记录，确认会诊是否真正提高了治疗效果，避免不必要的会诊费用。

11.医保费用审核模拟中，对于涉及特殊检查费用的审核，首要步骤是（）

A.核对检查项目是否在医保目录内

B.确认患者是否有相应疾病诊断

C.检查费用是否超过限额

D.审核检查申请的必要性

答案：B

解析：审核特殊检查费用时，首先要确认患者是否有相应的疾病诊断，这是进行特殊检查的前提条件。只有存在合理的医学指征，检查申请才有可能被批准。核对目录、限额和必要性是后续步骤。

12.医保费用支付方案设计中，采用按服务单元付费的方式，主要适用于（）

A.住院治疗

B.门诊诊疗

C.手术操作

D.特殊疾病治疗

答案：C

解析：按服务单元付费主要适用于手术操作等可以明确计量单元的服务项目。通过设定每个服务单元的付费标准，可以更精确地控制手术费用，避免不必要的操作增加。

13.医保费用审核中，发现患者同时在不同医疗机构就诊，审核人员应（）

A.直接合并审核费用

B.