专科护士-个案（推荐）.docxVIP

专科护士个案（推荐）

一、患者基本信息

患者男性，65岁，因“突发胸痛3小时”急诊入院。患者于3小时前无明显诱因下出现胸骨后压榨性疼痛，伴大汗、恶心、呕吐1次，为胃内容物，疼痛持续不缓解，遂由家属送至我院急诊科。既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制尚可；有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制欠佳。吸烟史30年，20支/日，已戒烟5年。无药物过敏史。

二、入院评估

（一）生命体征

体温36.5℃，脉搏105次/分，呼吸22次/分，血压160/90mmHg。

（二）身体评估

神志清楚，痛苦面容，皮肤湿冷。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

（三）实验室检查

心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）2.5ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CKMB）65U/L（正常参考值025U/L）。血常规：白细胞11.0×10?/L，中性粒细胞百分比80%。凝血功能正常。血糖13.5mmol/L。血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L。

（四）心电图检查

窦性心律，V1V5导联ST段弓背向上抬高0.20.5mV，提示急性广泛前壁心肌梗死。

三、诊断

1.急性广泛前壁心肌梗死

2.高血压病3级（极高危）

3.2型糖尿病

四、治疗方案

（一）一般治疗

绝对卧床休息，持续心电监护，吸氧，建立静脉通道。

（二）药物治疗

1.抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片300mg嚼服，氯吡格雷片300mg口服，之后阿司匹林肠溶片100mg/d，氯吡格雷片75mg/d维持。

2.抗凝：低分子肝素钠皮下注射。

3.调脂：阿托伐他汀钙片20mg每晚一次口服。

4.改善心肌重构：培哚普利片4mg/d口服。

5.控制心率：美托洛尔缓释片23.75mg/d口服，根据心率调整剂量。

6.止痛：吗啡3mg静脉注射，必要时可重复使用。

7.控制血糖：胰岛素皮下注射，根据血糖调整剂量。

（三）再灌注治疗

在入院后2小时内紧急行冠状动脉造影+经皮冠状动脉介入治疗（PCI），术中见左前降支近段完全闭塞，植入支架1枚，术后血管再通良好。

五、护理过程

（一）急性期护理（入院术后24小时）

1.病情观察

持续心电监护，密切观察心率、心律、血压、呼吸等生命体征变化。患者术后心率波动在90110次/分，血压维持在130150/8090mmHg。术后2小时出现室性早搏，立即报告医生，遵医嘱给予利多卡因静脉注射，室性早搏消失。

观察患者胸痛症状有无缓解，术后患者胸痛症状明显减轻，但仍有轻微胸闷不适，遵医嘱给予硝酸甘油静脉滴注，症状逐渐缓解。

观察患者皮肤黏膜有无出血倾向，如牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑等。同时观察穿刺部位有无渗血、血肿，保持穿刺部位敷料清洁干燥。

2.休息与活动

患者绝对卧床休息，协助患者做好生活护理，如洗漱、进食、排便等。指导患者床上大小便，避免用力排便，必要时给予缓泻剂。

保持病室安静、整洁，减少探视，保证患者充足的睡眠。

3.饮食护理

给予低盐、低脂、低糖、易消化的饮食，少量多餐。避免进食过饱，以免加重心脏负担。

鼓励患者多饮水，以促进造影剂的排泄。

4.心理护理

患者因突发疾病，对病情及治疗效果担忧，表现出焦虑、恐惧情绪。护士主动与患者沟通，向患者及家属解释疾病的发生、发展及治疗过程，介绍PCI治疗的安全性和有效性，缓解患者的紧张情绪，增强患者战胜疾病的信心。

关心患者的生活需求，给予心理支持和安慰，让患者感受到医护人员的关爱。

（二）稳定期护理（术后24小时出院前）

1.病情观察

继续心电监护，观察心率、心律、血压等变化。定期复查心肌损伤标志物、血常规、凝血功能等指标，了解患者病情恢复情况。

观察患者有无心力衰竭的表现，如呼吸困难、咳嗽、咳痰、乏力等。患者术后第3天出现轻微咳嗽、咳痰，双肺底可闻及少量湿啰音，考虑为心力衰竭早期表现，及时报告医生，遵医嘱给予利尿剂、强心剂等治疗，症状逐渐缓解。

2.活动指导

根据患者病情恢复情况，逐渐增加活动量。术后24小时可在床上进行翻身、四肢活动；术后48小时可坐起，床边活动；术后35天可在病房内走动。活动过程中密切观察患者有无不适症状，如心悸、胸闷、气促等，如有异常及时停止活动。

指导患者进行呼吸训练，如深呼吸、缩唇呼吸等，以改善肺功能。

3.饮食护理

继续给予低盐、低脂、低糖饮食，增加膳食纤维的摄入，保持大便通畅。

控制饮食量，避免体重增加。根据患者血糖情况，合理调整饮食结构，控制碳水化合物的摄入量。

4.