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胆囊癌个案护理

一、案例背景与评估

（一）案例背景

患者张某，女，65岁，有高血压病史5年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130/80mmHg左右。于2025年3月10日因右上腹持续性胀痛1个月入院。患者1个月前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈持续性胀痛，夜间明显，无恶心呕吐、发热寒战等症状，未予重视。近1周疼痛加剧，影响睡眠，夜间需多次起身，严重时无法入睡，遂来我院就诊。患者既往无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。

（二）身体评估

症状与体征

患者神志清楚，精神欠佳，表情痛苦。体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张。皮肤、巩膜轻度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。腹平软，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次/分。体重较1个月前下降5kg，目前体重50kg，身高158cm，体重指数19.9kg/m2，略低于正常范围。

辅助检查

实验室检查：总胆红素35μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素20μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素15μmol/L（正常参考值1.7-10.2μmol/L），白蛋白30g/L（正常参考值35-50g/L），谷丙转氨酶80U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶70U/L（正常参考值0-40U/L）；CEA15ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），CA19-9300U/ml（正常参考值0-37U/ml）。血常规：白细胞计数6.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），红细胞计数3.8×1012/L（正常参考值3.5-5.5×1012/L），血红蛋白110g/L（正常参考值110-150g/L），血小板计数200×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。凝血功能：凝血酶原时间12s（正常参考值11-13s），活化部分凝血活酶时间35s（正常参考值25-37s）。

影像学检查：腹部超声示胆囊壁不均匀增厚，最厚处约1.5cm，可见一大小约3cm×2cm的低回声肿块，突向胆囊腔内，边界不清，内部回声不均，CDFI示其内可见血流信号；腹部CT示胆囊底部可见一软组织密度肿块，大小约3.2cm×2.1cm，增强扫描呈不均匀强化，侵犯肝脏包膜，肝门部可见肿大淋巴结，直径约1.2cm；磁共振胰胆管造影（MRCP）示胆囊内占位性病变，胆囊管受压变窄，肝内胆管轻度扩张。

病理检查：超声引导下胆囊穿刺活检，病理提示为胆囊腺癌。

（三）心理社会评估

患者得知自己患胆囊癌后，情绪低落，表现出明显的焦虑和恐惧，时常独自流泪，对治疗缺乏信心，担心治疗效果及预后。家属对患者病情十分担忧，积极寻求治疗方案，但对疾病相关知识了解较少，存在一定的护理困惑。患者家庭经济状况一般，担心治疗费用过高给家庭带来沉重负担。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与胆囊癌肿侵犯周围组织及神经有关

诊断依据：患者主诉右上腹持续性胀痛，近1周疼痛加剧，影响睡眠，疼痛评分7分（数字评分法，0-10分）。

（二）营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、食欲下降及肝功能受损有关

诊断依据：患者1个月内体重下降5kg，白蛋白30g/L低于正常参考值，进食量较以往明显减少，自述食欲差。

（三）焦虑：与对疾病预后不确定、担心治疗效果及经济负担有关

诊断依据：患者情绪低落、恐惧，对治疗缺乏信心，家属也表现出担忧情绪，患者时常询问病情及治疗相关问题，表现出明显的焦虑状态。

（四）潜在并发症：出血、感染、胆瘘、肝功能衰竭

诊断依据：患者行胆囊癌相关治疗，手术或穿刺等操作可能导致血管损伤引发出血；机体抵抗力下降，易发生感染；胆道系统结构改变，存在胆瘘风险；肝功能检查示谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高，提示肝功能受损，有肝功能衰竭的潜在风险。

（五）知识缺乏：与对胆囊癌疾病知识、治疗方法及护理要点不了解有关

诊断依据：患者及家属多次向医护人员询问疾病相关知识、治疗过程中的注意事项及术后护理方法等。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛的护理计划与目标

护理计划：评估患者疼痛情况，遵医嘱给予止痛药物，同时采取非药物止痛措施，观察止痛效果及不良反应。

目标：患者疼痛评分降至3分以下，睡眠得到改善，能够耐受日常活动。

（二）针对营养失调的护理计划与目标

护理计划：监测患者营养状况，制定个性化饮食方案，必要时给予肠内或肠外营养支持，促进患者食欲。

目标：患者体重在2周内不再下降，1个月内体重增加1-2kg，白蛋白水平