胫骨近端骨骺分离的护理个案.docxVIP

胫骨近端骨骺分离的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，12岁，因“车祸致左膝部疼痛、活动受限2小时”于2025年3月15日14:30急诊入院。患者系中学生，平日身体健康，无先天性疾病史，无手术外伤史，无药物过敏史，预防接种按国家计划进行。入院时由家属陪同，精神状态尚可，但因疼痛表情略显痛苦，神志清楚，问答切题，查体合作。

（二）主诉与现病史

患者2小时前骑自行车上学途中，与同向行驶的电动车发生碰撞，患者连人带车摔倒，左膝部先着地，当即感左膝部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴左膝关节活动受限，无法站立及行走。家属急送至我院急诊，急诊行左膝关节X线片检查示：左胫骨近端骨骺分离（Salter-HarrisⅡ型），左膝关节周围软组织肿胀。为进一步治疗，急诊以“左胫骨近端骨骺分离”收住我科。患者自受伤以来，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀，二便未解，精神、食欲欠佳。

（三）体格检查

T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：115/75mmHg，体重42kg，身高158-。神志清楚，急性病容，痛苦面容，扶入病房。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。

专科检查：左膝关节明显肿胀，周径较右膝增大约4-（左膝周径32-，右膝周径28-），膝部皮肤张力增高，皮温稍高于健侧，未见皮肤破损及皮下瘀斑。左膝关节压痛明显，以胫骨近端内侧为著，可触及骨擦感，左膝关节活动受限，主动及被动活动范围：屈曲约15°，伸直-10°（无法完全伸直）。左下肢感觉正常，足背动脉搏动良好，末梢血运正常，足趾活动自如。右膝关节及双下肢其余部位未见明显异常。

（四）辅助检查

1.急诊左膝关节X线片（2025年3月15日）：左胫骨近端骨骺线增宽，骨骺向后外侧移位，干骺端可见一三角形骨片，符合Salter-HarrisⅡ型骨骺分离，左膝关节周围软组织肿胀。

2.血常规（2025年3月15日急诊）：白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞比例68.5%，淋巴细胞比例25.3%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。

3.凝血功能（2025年3月15日急诊）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L，凝血酶时间16.8秒，各项指标均在正常范围。

4.血生化（2025年3月15日急诊）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，肌酐55μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血糖5.2mmol/L，各项指标正常。

5.心电图（2025年3月15日急诊）：窦性心律，心率88次/分，心电图大致正常。

（五）病情评估与诊断

根据患者外伤史、症状、体征及辅助检查结果，目前诊断为：1.左胫骨近端骨骺分离（Salter-HarrisⅡ型）；2.左膝关节软组织损伤。

病情评估：患者为青少年，胫骨近端骨骺尚未闭合，Salter-HarrisⅡ型骨骺分离属于较常见的类型，骨折移位不明显，但需警惕骨骺损伤对骨骼生长发育的影响。目前患者左膝部肿胀、疼痛明显，膝关节活动受限，但末梢血运及感觉正常，无血管神经损伤表现。患者精神状态尚可，但因疼痛及对疾病的担忧，存在焦虑情绪。家属对疾病的认知程度一般，需加强健康宣教。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与胫骨近端骨骺分离及软组织损伤有关。

2.躯体活动障碍：与疼痛、膝关节活动受限及医嘱制动有关。

3.有皮肤完整性受损的风险：与*局部肿胀、皮肤张力增高及长期卧床有关。

4.焦虑：与对疾病预后担忧、陌生环境及疼痛有关。

5.知识缺乏：与患者及家属对胫骨近端骨骺分离的治疗、护理及康复知识不了解有关。

6.有废用综合征的风险：与长期卧床、肢体活动减少有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效缓解，疼痛评分≤3分（采用数字疼痛评分法NRS）。

2.患者在制动期间躯体舒适，未发生压疮等皮肤损伤；在康复期逐步恢复肢体活动功能，出院时左膝关节活动范围较入院时明显改善。

3.患者皮肤完整性保持良好，无皮肤破损、感染等情况。

4.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治