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护理查房记录模板

一、基本信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

科室：[具体科室]

床号：[具体床号]

住院号：[具体住院号]

入院日期：[具体日期]

二、病史汇报

（一）现病史

患者于[具体时间]因“[主要症状]”入院。[详细描述患者此次发病以来的症状表现，包括症状的起始时间、特点、变化情况等]。例如，患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，伴有咳嗽、咳痰，为黄色黏痰，不易咳出，活动后气促明显，休息后可缓解。近1天来，患者自觉症状加重，气促明显，遂来我院就诊，门诊以“[初步诊断]”收入我科。

（二）既往史

患者既往有[列举既往疾病史，如高血压、糖尿病、冠心病等，注明患病时间及治疗情况]。如患者有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有糖尿病病史5年，一直皮下注射胰岛素控制血糖，血糖波动在710mmol/L。否认药物及食物过敏史。

（三）个人史

患者出生并居住于[出生地]，无疫区、疫水接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

（四）家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

三、护理体查

（一）生命体征

体温：[具体体温值]℃，脉搏：[具体脉搏次数]次/分，呼吸：[具体呼吸次数]次/分，血压：[具体血压值]mmHg。

（二）一般情况

患者神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。面色[描述面色情况，如苍白、潮红等]，口唇[描述口唇情况，如发绀、红润等]。

（三）专科情况

[详细描述专科相关的体征，如肺部听诊、心脏听诊、腹部查体等情况]。例如，胸部听诊：双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，以右下肺明显；心脏听诊：心率[具体心率次数]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

（四）实验室及辅助检查

1.血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。

2.生化检查：肝肾功能、电解质、血脂、血糖等各项指标[描述检查结果情况，如正常、异常及异常值情况]。如肝功能示谷丙转氨酶80U/L，谷草转氨酶65U/L；血糖12.5mmol/L。

3.凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L。

4.病原学检查：痰培养[描述培养结果，如培养出何种细菌等]。

5.影像学检查：胸部X线或CT检查提示[描述检查结果，如肺部炎症浸润影、占位性病变等]。如胸部CT示右下肺可见片状渗出影，考虑肺部感染。

四、护理问题及护理措施

（一）气体交换受损

1.相关因素：与肺部炎症导致的通气/血流比例失调有关。

2.预期目标：患者呼吸困难症状减轻，呼吸平稳，动脉血气分析指标恢复正常。

3.护理措施

休息与体位：协助患者取半卧位或高枕卧位，以利于呼吸。保持病室安静、整洁，空气新鲜，温度控制在1822℃，湿度保持在50%60%。

给氧：根据患者病情及动脉血气分析结果，遵医嘱给予合适的氧疗方式及氧流量。如患者氧分压低于60mmHg，可给予鼻导管吸氧，氧流量24L/min；如病情严重，可考虑面罩吸氧或无创通气。

病情观察：密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及呼吸困难的程度，观察口唇、甲床等部位的发绀情况。定期监测动脉血气分析，了解患者的氧合情况。

呼吸道管理：指导患者有效咳嗽、咳痰，协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。遵医嘱给予祛痰药物，必要时行雾化吸入治疗。

用药护理：遵医嘱使用抗生素、支气管扩张剂等药物，观察药物的疗效及不良反应。

（二）体温过高

1.相关因素：与肺部感染导致的炎症反应有关。

2.预期目标：患者体温恢复正常，发热引起的不适症状减轻。

3.护理措施

病情观察：每4小时测量体温一次，观察体温的变化规律。同时观察患者的面色、脉搏、呼吸、血压等生命体征的变化。

降温措施：根据患者体温情况，采取适当的降温措施。如体温低于38.5℃，可采取物理降温方法，如温水擦浴、冰袋冷敷等；如体温高于38.5℃，遵医嘱给予药物降温，如对乙酰氨基酚等。

补充水分和营养：鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充发热丢失的水分。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，以满足机体的营养需求。

皮肤护理：及时为患者更换汗湿的衣服和床单，保持皮肤清洁干燥，防止着凉。

（三）清理呼吸道无效

1.相关因素：与痰液黏稠、咳嗽无力有关。

2.预期目标：患者能够有效咳出痰液，呼吸道通畅。

3.护理措施

指导有效咳嗽：指导患者深吸气后屏气35秒，然后用力从胸部咳出痰液。

胸部物