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胆囊结石的护理查房

病例介绍

患者，男性，56岁，因“反复右上腹疼痛3年，再发1周”入院。患者3年前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈持续性钝痛，可向右肩部放射，伴恶心、呕吐，无发热、黄疸等不适，在当地医院诊断为“胆囊结石”，给予抗炎、解痉等对症治疗后症状缓解。此后上述症状反复发作，均经保守治疗后缓解。1周前，患者再次出现右上腹疼痛，程度较前加重，为求进一步治疗入院。

既往史：有高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等病史。否认药物过敏史。

个人史：吸烟30年，20支/日；饮酒20年，白酒约100g/日。

家族史：家族中无类似疾病患者。

护理评估

1.身体评估

生命体征：体温37.8℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。

一般情况：神志清楚，精神欠佳，营养中等，自动体位。

专科情况：右上腹压痛明显，墨菲氏征阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

2.实验室检查

血常规：白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞80%。

肝功能：谷丙转氨酶60U/L，谷草转氨酶50U/L，总胆红素20μmol/L，直接胆红素10μmol/L。

凝血功能：正常。

3.影像学检查

腹部超声：胆囊增大，壁增厚，毛糙，胆囊内可见多个强回声光团，后方伴声影，可随体位改变而移动，最大直径约2.0cm，肝内外胆管未见扩张。

CT检查：胆囊结石，胆囊炎。

护理诊断

1.疼痛：与胆囊结石刺激胆囊壁及炎症反应有关。

2.体温过高：与胆囊炎症有关。

3.焦虑：与疾病反复发作、担心手术效果及预后有关。

4.知识缺乏：缺乏胆囊结石疾病的相关知识及围手术期护理知识。

5.潜在并发症：出血、胆漏、感染等。

护理目标

1.患者疼痛减轻或缓解。

2.患者体温恢复正常。

3.患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

4.患者了解胆囊结石疾病的相关知识及围手术期护理知识。

5.及时发现并处理潜在并发症，避免严重后果。

护理措施

1.疼痛护理

观察疼痛的部位、性质、程度、发作频率及持续时间等，做好记录。

安置患者于舒适体位，协助患者采取半卧位或斜坡卧位，以减轻腹壁张力，缓解疼痛。

遵医嘱给予解痉、止痛药物，如阿托品、山莨菪碱等，并观察药物的疗效及不良反应。

采用分散注意力的方法，如与患者交谈、听音乐等，以减轻患者对疼痛的注意力。

2.体温过高护理

密切观察体温变化，每4小时测量体温1次，并做好记录。

体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充发热丢失的水分。

遵医嘱给予抗生素控制感染，并观察药物的疗效及不良反应。

3.焦虑护理

主动与患者沟通，了解患者的心理状态和需求，给予关心和安慰。

向患者及家属介绍胆囊结石疾病的病因、治疗方法、手术过程及预后等，使其对疾病有正确的认识，减轻焦虑情绪。

介绍成功病例，增强患者战胜疾病的信心。

鼓励患者家属给予患者心理支持，陪伴患者度过难关。

4.知识缺乏护理

向患者及家属讲解胆囊结石疾病的相关知识，包括病因、症状、治疗方法及预防措施等。

介绍手术的必要性、手术方式、手术前后的注意事项等，使患者做好充分的心理准备。

指导患者进行呼吸功能锻炼，如深呼吸、有效咳嗽等，以预防术后肺部并发症的发生。

指导患者合理饮食，术前禁食8小时、禁水4小时，术后待胃肠功能恢复后，从流食逐渐过渡到半流食、普食，避免食用高脂肪、高胆固醇食物。

5.潜在并发症护理

出血

密切观察患者的生命体征、伤口敷料及引流液的颜色、量和性质等，若发现伤口渗血较多、引流液呈血性且量持续增多，应及时报告医生处理。

术后遵医嘱给予止血药物，并观察药物的疗效。

指导患者避免剧烈活动，防止伤口裂开出血。

胆漏

保持腹腔引流管通畅，观察引流液的颜色、量和性质，若引流液为胆汁样，且量较多，应考虑胆漏的可能，及时报告医生处理。

妥善固定引流管，防止引流管扭曲、受压、脱落。

观察患者有无腹痛、腹胀、发热等症状，若出现上述症状，应警惕胆漏引起的腹膜炎，及时采取相应的治疗措施。

感染

严格遵守无菌操作原则，定期更换伤口敷料和引流袋，防止感染。

加强口腔护理和皮肤护理，保持口腔清洁和皮肤干燥，预防口腔感染和压疮的发生。

遵医嘱合理使用抗生素，观察药物的疗效及不良反应。

手术护理

患者完善各项术前检查，无手术禁忌证，在全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术。

1.术前护理

完善术前各项检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸部X线等，了解患者的身体状况。

皮肤准备：清洁手术区域皮肤，尤其注意脐部的清洁，用松节油清除脐部污垢，