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医院医疗质量管理目标责任书范本

前言

为全面提升我院医疗服务质量与安全水平，规范医疗行为，保障患者权益，促进医院可持续发展，根据国家相关法律法规及医院管理规定，结合本年度工作实际，特制定本医疗质量管理目标责任书。

本责任书明确了科室（部门）在医疗质量管理工作中的责任与目标，旨在通过层层落实责任，强化过程管理，持续改进医疗质量，为患者提供更加安全、有效、优质、便捷的医疗服务。

一、责任双方

甲方：[医院名称]（以下简称“医院”）

法定代表人/主要负责人：[法定代表人姓名]

乙方：[科室/部门名称]（以下简称“科室”）

负责人：[科室负责人姓名]

二、总体目标

乙方应全面负责本科室（部门）的医疗质量管理工作，通过有效的组织、实施、监督和改进，确保各项医疗质量指标达到或优于医院规定标准，显著降低医疗差错与纠纷发生率，持续提升患者满意度和科室核心竞争力。

三、乙方主要职责与工作目标

（一）医疗安全与核心制度落实

1.制度执行：严格执行医疗核心制度（如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度等），确保制度知晓率100%，执行率≥[具体百分比]。定期组织科内培训与考核，并有完整记录。

2.不良事件管理：建立健全科室医疗安全（不良）事件主动报告制度，鼓励主动上报，报告率达到[具体要求]。对发生的不良事件及时分析、整改，并将结果应用于质量改进。

3.医疗纠纷防范与处理：加强医患沟通，规范沟通记录。本科室医疗纠纷发生率较上一年度有所下降，重大医疗责任事故为零。发生纠纷时，积极配合医院相关部门妥善处理。

4.危急值管理：严格执行危急值报告制度，确保信息传递及时、准确、完整，记录规范，处理及时有效，不发生因危急值处理不当导致的严重后果。

（二）医疗质量持续改进

1.质量指标监测：负责本科室相关医疗质量指标（如平均住院日、床位使用率、药品占比、耗材占比、抗菌药物使用率及强度、手术并发症发生率等）的日常监测、分析与反馈，针对薄弱环节制定并落实改进措施。

2.临床路径与单病种管理：积极推行临床路径管理，入组率、完成率达到医院规定标准。加强单病种质量控制，各项指标达标。

3.合理用药与用血管理：严格执行《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规定，规范处方（医嘱）开具与审核。积极开展处方点评，促进合理用药。严格执行临床用血管理规定，确保用血安全，提高科学用血水平。

4.医疗技术应用：严格遵守医疗技术临床应用管理办法，规范开展医疗技术，新技术、新项目准入及应用符合规定，确保医疗技术安全有效。

5.病历质量管理：加强运行病历和终末病历质量管理，确保病历书写及时、规范、完整、准确，甲级病历率达到[具体百分比]以上，无丙级病历。

（三）医疗服务优化

1.患者满意度提升：积极改善服务态度，优化服务流程，提升患者就医体验。本科室患者满意度达到[具体百分比]以上，并针对不满意项进行持续改进。

2.投诉处理：及时、妥善处理患者及家属的咨询与投诉，投诉处理及时率100%，处理满意度达到[具体百分比]以上。

3.医患沟通：强化医患沟通意识，提高沟通技巧，尊重患者知情权、选择权和隐私权，沟通记录完整规范。

（四）学科建设与人才培养

1.学科发展：围绕医院学科发展规划，制定本科室学科建设计划并组织实施，积极开展临床研究与学术活动，提升学科影响力。

2.人才梯队：重视科室人才培养与梯队建设，制定年度培训计划，加强中青年医师及业务骨干培养，鼓励职工参加继续教育。

（五）院感控制与公共卫生

1.院感管理：严格执行医院感染管理各项规章制度，加强手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理等工作，确保院感暴发事件零发生，各项院感监测指标达标。

2.传染病防控：严格执行传染病防治法及相关规定，做好传染病的发现、报告、隔离、治疗及防控工作。

四、保障措施与考核

1.组织保障：医院将为乙方开展医疗质量管理工作提供必要的资源支持与政策保障。乙方负责人为本科室医疗质量管理第一责任人，应将质量管理工作纳入日常重要议事日程。

2.监督检查：医院质量管理部门将定期或不定期对乙方医疗质量管理目标完成情况进行监督、检查与指导。

3.考核评估：医院将依据本责任书设定的目标及相关考核细则，结合日常检查、季度考核及年度综合考评等方式，对乙方进行考核。考核结果将作为科室及负责人评优评先、绩效考核、职务任免等工作的重要依据。

4.奖惩机制：对在医疗质量管理工作中成绩突出、目标任务完成优秀的科室和个人，医院将予以表彰奖励；对未完成质量目标、发生严重医疗质量安全事件或因管理失职造成不良后果的，医院将视情节轻重予以通报批评、经济处罚、取消评优资格，直至追究相关责任人责任。

五