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重型颅脑损伤的护理

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目录

01

基础护理要点

02

急性期监护措施

03

并发症预防策略

04

康复护理干预

05

营养支持方案

06

家属指导重点

01

基础护理要点

生命体征监测与评估

持续心电监护

体温管理

神经系统评估

实时监测心率、血压、血氧饱和度及呼吸频率，警惕颅内压升高导致的库欣反应（血压升高、心率减慢、呼吸不规则）。

每小时记录格拉斯哥昏迷评分（GCS），观察瞳孔大小、对光反射及肢体活动，早期识别脑疝征兆（如一侧瞳孔散大）。

监测核心体温，采取物理降温或药物干预，避免高热加重脑代谢需求与脑水肿。

人工气道维护

根据血气分析调整氧流量，维持PaO₂80mmHg、SpO₂≥95%，必要时采用机械通气（如PEEP模式）改善氧合。

氧疗策略

误吸预防

禁食期间留置胃管减压，肠内营养时评估吞咽功能，采用幽门后喂养降低反流风险。

对气管插管或切开患者定期吸痰，保持气道湿化，预防痰痂堵塞；床头抬高30°以减少误吸风险。

气道管理与氧合保障

通过植入式传感器或脑室引流管持续监测ICP，控制目标值20mmHg，结合脑灌注压（CPP=MAP-ICP）评估脑血流。

颅内压（ICP）监测

保持头颈部中立位，避免颈静脉受压；需翻身时采用轴线翻身法，减少颅内压波动。

体位干预

遵医嘱使用甘露醇或高渗盐水脱水降颅压，监测电解质及肾功能；巴比妥类药物用于难治性颅内高压时需监测EEG。

药物干预

颅内压动态观察要点

02

急性期监护措施

特殊意识状态观察

如去大脑强直（四肢伸直、角弓反张）或去皮层强直（上肢屈曲、下肢伸直）的出现，提示脑干或大脑半球严重损伤，需紧急处理。

格拉斯哥昏迷评分（GCS）

采用国际通用的GCS量表（睁眼反应、语言反应、运动反应）每1-2小时评估一次，总分≤8分提示重型颅脑损伤，需动态记录以判断病情进展。

意识障碍分级

根据患者反应分为清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷五级，需详细记录对声音、疼痛刺激的反应及持续时间，为临床干预提供依据。

意识状态分级记录

瞳孔变化监测流程

瞳孔大小与对称性

每小时测量双侧瞳孔直径（正常2-5mm），若一侧瞳孔散大且对光反射消失，可能提示同侧颅内血肿或脑疝形成。

对光反射测试

如瞳孔忽大忽小（“虹膜震颤”）或双侧针尖样缩小，可能分别反映中脑损伤或桥脑出血，需结合影像学检查明确病因。

使用笔灯从侧方照射瞳孔，观察直接与间接对光反射，反射迟钝或消失需警惕脑干功能受损。

动态变化记录

肢体活动度评估方法

肌力分级（0-5级）

通过对抗阻力测试四肢肌群力量，单侧肌力下降可能提示对侧大脑运动区损伤或锥体束受压。

病理反射检查

巴宾斯基征（足趾背伸）、霍夫曼征（手指屈曲）阳性提示上运动神经元损伤，需与基线数据对比评估进展。

自主活动观察

记录有无不自主运动（如抽搐、震颤）或异常姿势（如屈曲挛缩），反映皮层或基底节区功能状态。

03

并发症预防策略

肺部感染预防操作

保持患者床头抬高30°-45°，定期翻身拍背促进痰液排出；对气管切开患者严格执行无菌吸痰操作，每日评估气道湿化效果，避免痰痂形成。

体位管理与气道护理

对机械通气患者采用集束化干预措施，包括口腔护理每4-6小时一次，呼吸机管路每周更换，持续监测气囊压力维持25-30cmH₂O。

呼吸机相关性肺炎防控

在病情允许下开展床边被动肢体活动，结合肠内营养支持维持免疫球蛋白水平，降低误吸风险。

早期活动与营养支持

压疮风险分级管理

Braden量表动态评估

每24小时评估患者感觉、潮湿、活动能力等6项指标，对评分≤12分者启动高危预警，采用电动悬浮床或凝胶减压垫干预。

体位变换标准化流程

建立每2小时轴向翻身记录表，骨突部位使用泡沫敷料保护，对骶尾部及足跟等Ⅳ期压疮高风险区实施动态压力监测。

微环境控制策略

维持病房温度24-26℃、湿度40%-60%，使用透气性敷料管理失禁患者皮肤，每日进行局部皮肤pH值检测。

癫痫发作应急预案

发作期紧急处理

立即平卧头偏向一侧，清除口腔异物，记录发作持续时间及表现形式；建立静脉通路给予地西泮0.1-0.3mg/kg缓慢静推，必要时联合苯巴比妥肌注。

预防性用药监测

对高危患者维持丙戊酸钠血药浓度50-100μg/mL，每周检测肝功能；联合使用左乙拉西坦时需监测肾功能及精神症状变化。

持续状态终止方案

对超过5分钟的发作启动癫痫持续状态协议，按顺序使用劳拉西泮、丙戊酸钠、咪达唑仑静脉泵入，同步进行脑电图监测与血气分析。

04

康复护理干预

早期肢体功能锻炼

在患者意识未完全恢复时，由康复治疗师或护理人员协助进行四肢关节的被动活动，包括屈伸、旋转等动作，每日2-3次，每次15-20分钟，以防止关节僵硬和肌肉萎缩。

被动关节活动训练

待患者意识恢复后，逐步引导其进行床上翻身、坐起