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骨科疑难危重病人护理查房

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目录

CATALOGUE

02

危重评估要点

03

核心护理问题

04

专科护理措施

05

应急处理预案

06

查房总结改进

01

病例资料准备

01

病例资料准备

PART

病史摘要与影像学资料

详细病史采集

需涵盖主诉、现病史、既往史、家族史及过敏史，特别注意疼痛特点、外伤机制、症状演变过程，为诊断提供全面依据。

影像学资料整合

包括X线片、CT三维重建、MRI及骨扫描结果，需标注关键病变位置（如骨折线走向、关节脱位程度、软组织损伤范围），并对比不同时间点的影像变化。

实验室检查分析

重点关注炎症指标（CRP、ESR）、电解质平衡（血钙、血磷）及凝血功能（PT、APTT），评估感染风险与代谢状态。

生命体征动态监测记录

循环系统监测

记录血压、心率、血氧饱和度趋势，警惕休克早期表现（如脉压差缩小、毛细血管再充盈时间延长），尤其针对多发骨折或术后患者。

神经系统评估

使用VAS评分量化疼痛程度，监测发热曲线，结合伤口渗液性状判断是否存在感染或深静脉血栓形成。

采用GCS评分观察意识状态，检查肢体感觉运动功能，识别脊髓压迫或神经损伤的早期征象（如肌力下降、病理反射阳性）。

疼痛与体温管理

手术干预记录

列出抗生素疗程、镇痛方案（如NSAIDs、阿片类药物）、抗凝剂剂量及不良反应，分析药物相互作用与疗效。

药物使用清单

非手术治疗措施

汇总牵引重量、支具佩戴时长、物理治疗频率及效果，为后续护理调整提供参考依据。

整理手术名称（如椎体成形术、关节置换）、入路方式、内固定物类型及术中并发症，评估术后康复计划执行情况。

既往治疗方案汇总

02

危重评估要点

PART

监测血氧饱和度、呼吸频率及肺部听诊音，识别是否存在通气障碍或肺部感染风险，必要时结合血气分析判断氧合状态。

通过心率、血压、中心静脉压等指标评估血流动力学稳定性，警惕休克、心律失常或心功能衰竭等潜在风险。

观察意识状态、瞳孔反应及肢体活动能力，筛查脑水肿、颅内压增高或脊髓损伤等神经系统并发症。

记录尿量、尿色及电解质水平，早期发现急性肾损伤或水电解质紊乱，避免代谢废物蓄积。

多系统功能风险筛查

呼吸系统评估

循环系统评估

神经系统评估

肾功能评估

疼痛分级与定位

感染征象监测

采用视觉模拟评分（VAS）或数字评分法（NRS）量化疼痛程度，结合患者主诉明确疼痛部位及性质（如钝痛、锐痛或放射性疼痛）。

关注体温波动、白细胞计数及C反应蛋白水平，识别手术切口感染、深部组织感染或脓毒血症早期表现。

疼痛与并发症预警指标

血栓形成预警

评估下肢肿胀、皮温升高及D-二聚体水平，预防深静脉血栓或肺栓塞，尤其针对长期卧床患者。

压疮风险筛查

使用Braden量表评估皮肤受压情况，重点关注骶尾部、足跟等骨突部位，落实翻身减压措施。

营养及代谢状态分析

监测血糖、血钙及甲状腺功能指标，纠正高血糖、低钙血症或甲状腺功能异常等代谢失衡问题。

代谢紊乱识别

胃肠道功能分析

肌肉萎缩预防

记录每日热量、蛋白质及微量营养素摄入量，结合体重变化、血清白蛋白及前白蛋白水平判断营养缺乏程度。

观察肠鸣音、排便频率及腹胀情况，预防肠梗阻或应激性溃疡，必要时提供肠内或肠外营养支持。

通过握力测试、四肢围度测量评估肌肉量，制定渐进式康复训练计划以维持肌肉功能。

营养摄入评估

03

核心护理问题

PART

需每日评估创伤部位的血运、渗出、肿胀及疼痛程度，根据创面分级（如开放性骨折Gustilo分级）制定差异化护理方案，包括清创频率、敷料选择及负压引流技术应用。

复杂创伤部位管理

创面评估与分级护理

通过支具、牵引或外固定架保持患肢处于功能位，避免关节挛缩或神经压迫，同时指导患者进行未受累关节的被动/主动活动以预防深静脉血栓。

肢体功能位维持

结合药物镇痛（如阿片类、NSAIDs）与非药物措施（冷热敷、神经电刺激），实施阶梯化疼痛管理方案，并监测镇痛药物不良反应。

疼痛多模式干预

多重用药监护要点

药物相互作用筛查

建立患者用药清单，重点关注抗凝药（如华法林）、抗生素与镇痛药的交叉反应，利用药学软件评估潜在相互作用风险并及时调整剂量。

肾功能动态监测

对使用肾毒性药物（如万古霉素、NSAIDs）的患者，定期检测尿量、肌酐清除率及电解质水平，必要时调整给药间隔或更换替代药物。

用药依从性强化

针对老年或认知障碍患者，采用分药盒、用药提醒表及家属教育相结合的方式，确保复杂用药方案准确执行。

术后感染防控措施

严格执行无菌换药操作，观察切口有无红肿、渗液或异常分泌物，对高风险患者（如糖尿病）延长预防性抗生素使用周期并加强血糖监测。

手术切口精细化护理

多重耐药菌隔离管理

环境微生物控制

对检出MRSA、ESBLs等耐药菌的患者实施接触隔离，专用器械消毒，医护人员规范手卫生及防护装