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护理不良事件压疮案例

目录

CATALOGUE

01

案例背景概述

02

压疮事件细节

03

原因分析

04

不良事件影响

05

预防改进措施

06

总结与启示

PART

01

案例背景概述

皮肤脆弱性

因衰老及代谢性疾病影响，皮肤弹性差、角质层变薄，易受剪切力和摩擦力损伤。

年龄与基础疾病

患者为老年男性，合并高血压、糖尿病及慢性肾功能不全，长期卧床导致活动能力显著受限。

营养状况评估

实验室检查显示低蛋白血症及贫血，BMI低于正常范围，存在营养不良风险。

病人基本信息

入院诊断情况

因肺部感染入院，伴随高热、咳嗽及呼吸困难，需持续氧疗及抗生素治疗。

原发疾病

医嘱提示需重点关注压疮、深静脉血栓及坠积性肺炎等长期卧床相关并发症。

并发症风险

患者主诉骶尾部疼痛，NRS评分为4分，需结合体位调整与药物干预缓解不适。

疼痛管理需求

护理环境描述

使用普通弹簧床垫，未配备减压气垫或动态压力调节系统，翻身辅助器具不足。

病床设备配置

病房护患比为1:6，夜间仅1名护士值守，导致翻身频率未达每2小时一次的标准。

护理人力安排

家属缺乏压疮预防知识，未掌握正确体位摆放技巧，且探视时间受限。

家属参与度

PART

02

压疮事件细节

发生时间与部位

患者因长期卧床导致骶尾部皮肤持续受压，局部血液循环障碍，形成深红色或紫红色硬结，伴随表皮破损。

骶尾部压疮

患者因下肢活动受限，足跟与床面摩擦频繁，出现浅表性溃疡，伴有局部组织水肿和渗出液。

足跟部压疮

肥胖患者侧卧时髋部骨骼突出部位受压，皮肤出现水疱并逐渐发展为全层皮肤缺损，累及皮下脂肪层。

髋部压疮

严重程度评估

Ⅰ期压疮

皮肤完整但出现指压不褪色的红斑，伴有疼痛或温度变化，提示局部缺血性损伤。

Ⅲ期压疮

创面被黄色、棕色或黑色坏死组织完全覆盖，需清创后才能确定实际深度和严重程度。

全层皮肤缺失，可见皮下脂肪暴露但未达骨骼、肌腱或肌肉，创面可能伴有坏死组织或焦痂。

不可分期压疮

减压处理

使用气垫床或交替式减压垫，每2小时协助患者翻身一次，避免骨突部位持续受压。

创面清创与敷料选择

对坏死组织进行机械或酶学清创，根据渗出量选择水胶体敷料或泡沫敷料促进愈合。

营养支持

补充高蛋白饮食及维生素C，必要时通过肠内营养制剂改善患者血浆蛋白水平，促进组织修复。

感染防控

定期采集创面分泌物进行细菌培养，针对性使用抗生素，并严格执行无菌换药操作。

护理措施记录

PART

03

原因分析

护理疏忽因素

翻身频率不足

护理人员未严格执行定时翻身操作，导致局部皮肤长期受压，血液循环受阻，进而引发组织缺血坏死。

皮肤清洁与保湿不当

未及时清理患者汗液、尿液等分泌物，或过度使用碱性清洁剂，破坏皮肤屏障功能，加速压疮形成。

营养支持忽视

未评估患者蛋白质、维生素等营养摄入情况，导致组织修复能力下降，皮肤抵抗力减弱。

疼痛管理缺失

对患者疼痛反馈未及时干预，导致患者因疼痛抗拒体位调整，加重局部受压风险。

设备与环境缺陷

减压设备配置不足

未配备气垫床、泡沫敷料等减压工具，或设备老化失效，无法有效分散压力。

床单褶皱、异物残留或潮湿未及时更换，增加皮肤摩擦力和潮湿环境刺激。

病房温度过高或湿度过大，导致患者出汗增多，皮肤浸渍风险上升。

心电监护导线、氧气管等未合理固定，长期压迫局部皮肤引发器械相关性压疮。

床单位管理不当

环境温湿度失控

监护设备压迫

风险评估缺失

未采用标准化评估工具

如Braden量表、Norton量表等，导致高危患者识别延迟或漏诊。

02

04

03

01

多学科协作缺位

未联合营养科、康复科等团队共同制定个体化预防方案，护理措施单一化。

动态评估不足

未根据患者病情变化（如水肿、发热）及时调整风险等级和护理措施。

家属宣教未落实

未指导家属掌握翻身技巧、皮肤观察要点，居家护理环节存在隐患。

PART

04

不良事件影响

压疮导致局部皮肤及深层组织缺血性坏死，可能引发细菌感染，严重时可发展为败血症或骨髓炎，延长患者康复周期。

组织损伤与感染风险

长期卧床的压疮患者可能因伤口未愈而持续疼痛，影响肢体活动能力，甚至导致关节挛缩或肌肉萎缩。

慢性疼痛与功能障碍

患者因长期治疗和形象改变易产生焦虑、抑郁情绪，降低生活质量与社会参与度。

心理与社会适应障碍

病人健康后果

护理机构影响

压疮事件暴露护理流程缺陷，导致患者家属对机构专业能力产生质疑，影响机构口碑及后续收治率。

声誉与信任度下降

需投入额外资源用于伤口处理、抗生素治疗及潜在法律赔偿，加重机构运营负担。

经济成本增加

事件后需重新评估护理规范，加强员工翻身护理、风险评估等技能培训，并可能面临监管审查。

内部管理与培训压力

需核查是否遵循国际压疮预防指南（如定时翻身、使用减压垫），若未达标可能构成护理过失。

法律责任评估

护理标