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医疗质量与安全管理工作计划

前言

医疗质量与患者安全是医院生存与发展的生命线，是衡量医院整体水平的核心指标，更是保障人民群众健康权益的根本要求。为持续提升我院医疗服务质量，强化全员质量安全意识，规范医疗行为，有效防范和化解医疗风险，特制定本年度医疗质量与安全管理工作计划。本计划旨在通过系统化、常态化、精细化的管理措施，构建更为坚实的质量安全屏障，为患者提供更优质、更安全的医疗服务。

一、指导思想

以国家相关法律法规和行业标准为指引，坚持“以患者为中心”的服务理念，秉承“安全第一、预防为主、持续改进”的原则。以《医疗质量管理办法》、《患者安全目标》等文件精神为核心，结合我院实际情况，聚焦关键环节，突出问题导向，强化责任落实，通过完善制度、优化流程、加强培训、严格监管、激励改进等多种手段，全面提升医疗质量内涵，保障患者就医安全，促进医院可持续发展。

二、工作目标

1.核心制度落实深化：确保各项医疗核心制度得到有效执行，员工知晓率及执行率显著提升。

2.医疗质量指标优化：关键医疗质量指标（如手术并发症发生率、医院感染率、药品不良反应上报率等）持续改善，达到或优于行业平均水平。

3.不良事件管理规范：医疗安全（不良）事件上报渠道畅通，上报率稳步提高，分析整改机制有效运行，同类事件重复发生得到遏制。

4.患者安全文化巩固：积极的患者安全文化氛围初步形成，员工主动报告安全隐患的意识增强，患者参与安全的程度有所提升。

5.人员素质能力提升：医务人员质量安全意识和专业技能得到系统培训和有效提升。

三、主要工作任务与具体措施

（一）夯实基础，健全质量管理体系

1.完善制度体系建设：

*根据必威体育精装版法律法规及行业指南，结合医院实际，对现有医疗质量与安全管理制度进行全面梳理、修订与完善，确保制度的科学性、适用性和可操作性。重点关注高风险环节的管理制度更新。

*编印或更新《医疗质量与安全管理手册》，确保相关人员人手一册，并组织学习。

2.明确质量管理责任：

*进一步明确院、科两级质量管理组织及各级各类人员的质量安全职责，将责任落实到具体部门和个人。

*定期召开医疗质量管理委员会会议，分析质量安全形势，研究解决存在的问题，部署重点工作。

3.强化质控网络运行：

*健全院、科、班组三级质控网络，确保质控工作层层有人抓，事事有人管。

*加强对科室质控小组工作的指导与考核，提升科室自我管理能力。

（二）强化过程管理，提升核心医疗质量

1.规范诊疗行为：

*严格落实首诊负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、手术分级管理等核心制度，加强对制度执行情况的日常督导与不定期抽查。

*推广临床路径和诊疗指南的应用，规范诊疗流程，减少不必要的变异。

2.加强重点环节管控：

*手术安全：严格执行手术安全核查制度，加强术前评估与讨论，规范手术操作，减少手术并发症。

*用药安全：加强处方点评与医嘱审核，重点监控抗菌药物、麻醉药品、精神药品等特殊药品的合理使用，推广临床药师参与临床查房与用药指导。

*输血安全：严格执行输血指征，规范输血申请、核对、输注及不良反应监测流程。

*院感防控：加强手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理等工作，重点监测多重耐药菌感染、手术部位感染等，落实各项防控措施。

*危急值管理：完善危急值报告与处置流程，确保信息传递及时、准确，处置规范、有效。

3.提升医疗技术应用管理水平：

*严格执行医疗技术临床应用管理办法，规范新技术、新项目的准入、审批、临床应用与随访评价。

*加强对高风险医疗技术的质量控制与安全监管。

4.加强医疗质量管理与控制指标监测：

*按照国家及地方卫生健康行政部门要求，开展医疗质量管理与控制指标的日常监测、数据收集、分析与上报工作。

*定期对监测数据进行分析，找出薄弱环节，有针对性地制定改进措施，并追踪改进效果。

（三）深化患者安全管理，降低安全风险

1.加强不良事件上报与持续改进：

*畅通不良事件上报渠道，鼓励主动上报，对上报人员给予保护，营造“非惩罚性、主动报告”的文化氛围。

*定期对上报的不良事件进行根本原因分析（RCA）或类似分析，找出系统漏洞，制定并落实改进措施，形成闭环管理。

*分享不良事件案例，吸取教训，防止类似事件重复发生。

2.落实患者安全目标：

*根据国家发布的年度《患者安全目标》，结合医院实际，制定具体实施方案，并组织落实。重点关注患者身份识别、手卫生、用药安全、手术安全核查、防跌倒/坠床、防压疮等。

*加强对患者安全目标落实情况的专项检查与督导。

3.加强医疗纠纷预防与处理：

*加强医患沟通技巧培训，提升医务人员沟通能