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养老院个案护理查房

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查房目的与意义

前期准备要点

查房实施流程

问题识别与分析

方案调整与优化

质量跟踪与提升

01

查房目的与意义

通过查房系统检查老年人生命体征、用药情况、饮食摄入及活动能力，及时发现潜在健康问题并制定干预措施。

全面评估健康状况

结合查房反馈调整翻身、清洁、康复训练等日常护理细节，减少压疮、跌倒等并发症风险。

优化护理流程

针对高血压、糖尿病等慢性病老人，查房可跟踪指标波动，调整用药方案和生活方式建议。

动态监测慢性病管理

提升照护质量

保障个性化服务

定制护理计划

心理支持与情绪疏导

尊重生活习惯与偏好

根据老年人认知水平、肢体功能及心理状态差异，设计专属护理方案，如认知训练或肢体康复活动。

查房中记录老人饮食口味、作息习惯等个性化需求，避免“一刀切”服务模式。

通过查房观察老人情绪变化，及时介入孤独、焦虑等心理问题，提供陪伴或专业心理咨询。

多学科团队沟通

查房记录作为电子健康档案的核心内容，便于团队随时调阅历史数据，避免信息断层。

信息共享与记录完善

应急响应机制优化

通过查房预判高风险事件（如突发感染），提前协调医疗资源，缩短应急响应时间。

查房整合医生、护士、康复师、营养师等多方意见，确保治疗方案与护理目标一致。

强化医护协作

02

前期准备要点

病历资料梳理

全面查阅医疗记录

系统整理长者既往病史、用药记录、过敏史及近期检验报告，确保护理方案与医疗诊断一致，避免遗漏关键信息。

标注特殊护理需求

汇总家属反馈的日常行为变化（如睡眠障碍、情绪波动），为查房提供个性化护理依据。

针对慢性病（如糖尿病、高血压）或术后康复需求，在病历中突出标注饮食禁忌、伤口护理要点及康复训练频率。

核对家属沟通记录

跨专业团队组建

明确角色分工

协调医生、护士、康复师、营养师及社工职责，医生主导医疗评估，护士执行护理计划，康复师制定运动方案，营养师调整膳食结构。

定期召开协作会议

通过多学科讨论会同步长者必威体育精装版状况，确保团队对护理目标（如压疮预防、心理疏导）达成共识。

建立紧急联络机制

设定快速响应流程，针对突发状况（如跌倒、急性疼痛）明确各专业人员24小时联络方式及处理权限。

长者身心状态预评

生理指标基线测量

记录血压、血糖、血氧等基础数据，评估疼痛等级（如VAS评分）及活动能力（如ADL量表），识别潜在风险（如营养不良、脱水）。

心理与社会支持评估

采用抑郁量表（如GDS-15）筛查情绪问题，结合社工访谈了解社交需求（如团体活动偏好）及家庭支持力度。

环境适应性检查

观察居室安全性（如防滑设施、扶手高度）、光照噪音水平，提出适老化改造建议以降低跌倒风险。

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查房实施流程

现场环境巡视

安全设施检查

确保养老院房间内无障碍物、地面防滑处理到位，紧急呼叫装置功能正常，消防器材处于有效期内且摆放位置合理。

卫生与消毒情况

核查床单、餐具、公共区域是否定期清洁消毒，医疗废弃物分类处理是否符合规范，避免交叉感染风险。

适老化设施评估

检查扶手、轮椅通道、卫生间助浴设备等是否符合老年人使用需求，灯光亮度是否适宜，避免眩光或光线不足。

隐私保护措施

观察房间隔音效果、窗帘遮挡性及个人物品存放空间，确保老年人隐私得到充分尊重和保护。

生命体征核查

包括体温、脉搏、呼吸频率、血压的标准化测量，记录异常波动并分析可能原因（如药物反应或潜在疾病）。

基础体征监测

通过对话或简易精神状态检查量表（MMSE）判断老年人认知功能，关注嗜睡、谵妄等异常表现。

对照医嘱清单检查药物服用记录，确认剂量、时间准确性，避免漏服或重复用药。

意识状态评估

采用疼痛评分量表询问老年人主观感受，排查未报告的慢性疼痛或急性症状（如便秘、呼吸困难）。

疼痛与不适反馈

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服药依从性核对

检查长期卧床老年人的受压部位（如骶尾、足跟）是否有红肿或破损，验证减压垫使用和体位更换记录。

皮肤与压疮管理

确认护工是否定期与老年人沟通情感需求，参与集体活动的频率及效果，预防孤独或抑郁倾向。

心理支持与社交活动

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根据老年人失能等级和疾病需求，核查翻身频率、康复训练、饮食辅助等是否按计划执行。

个性化护理计划落实

模拟突发情况（如跌倒、呛咳）观察护工反应速度及处理流程规范性，确保应急预案有效。

应急响应能力测试

照护措施执行验证

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问题识别与分析

潜在风险评估

跌倒风险因素评估

误吸及窒息预警

压疮发生概率分析

需全面检查长者居住环境，包括地面防滑措施、家具摆放合理性、夜间照明是否充足，并结合长者步态稳定性、用药情况（如镇静类药物）进行综合评分。

通过Braden量表评估长者营养状态、活动能力、皮肤潮湿程度及摩擦剪切力影响，尤其关注长期卧床者的骶尾部、足跟等骨突部位。

针对吞咽功能