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2025年病历质控培训考核试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共30分）

1.根据2024年修订的《医疗机构病历管理规定》，住院患者入院记录应在患者入院后几小时内完成？

A.6小时

B.8小时

C.24小时

D.48小时

2.首次病程记录中“诊疗计划”部分必须包含的内容不包括：

A.具体用药方案

B.拟行检查项目

C.患者心理状态评估

D.下一步观察重点

3.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成？

A.3日

B.5日

C.7日

D.10日

4.电子病历系统中，实习医务人员书写的病历需经下列哪类人员审阅、修改并签名确认？

A.本医疗机构注册的执业医师

B.科室副主任以上医师

C.医疗组长

D.住院总医师

5.门（急）诊病历中，对过敏史的记录要求是：

A.仅记录明确过敏药物

B.记录所有曾用药物及反应

C.无过敏史者标注“未诉过敏史”

D.由患者自行填写即可

6.手术记录应由术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但必须由谁审阅签名？

A.科主任

B.术者

C.麻醉医师

D.病房主管医师

7.下列哪项不符合病历书写“客观、真实、准确”原则？

A.记录“患者主诉胸痛3小时”

B.描述“双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿啰音”

C.填写“血压140/90mmHg（患者自述）”

D.记录“腹腔探查见约5cm×4cm包块，质硬”

8.危急值报告后，经治医师应在多长时间内完成处置记录？

A.10分钟

B.30分钟

C.1小时

D.2小时

9.病历中“既往史”的核心内容不包括：

A.传染病史

B.预防接种史

C.食物过敏史

D.配偶健康状况

10.多页病历记录时，页码标注的正确方式是：

A.仅标注总页数

B.标注“第X页/共X页”

C.每页右上角标注页码

D.末页标注总页数即可

11.新生儿病历中，“出生史”必须记录的内容是：

A.孕期母亲饮食偏好

B.分娩方式（顺产/剖宫产）

C.孕期B超次数

D.父亲职业

12.中医病历中，“四诊”记录的最低要求是：

A.仅记录舌脉

B.记录望、闻、问、切四诊内容

C.重点记录主诉相关体征

D.由实习医师简化记录

13.病历中“抢救记录”的时间应精确到：

A.小时

B.分钟

C.秒

D.可不记录具体时间

14.医疗机构保存住院病历的最低年限是：

A.15年

B.20年

C.30年

D.永久保存

15.下列哪项属于病历“形式质量”缺陷？

A.诊断依据不充分

B.手术适应症描述模糊

C.上级医师未及时审签

D.鉴别诊断未涵盖关键疾病

二、多项选择题（每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）

1.下列属于病历质控核心指标的有：

A.入院记录24小时完成率

B.手术记录24小时完成率

C.死亡病例讨论72小时完成率

D.三级查房记录及时率

2.电子病历修改应遵循的原则包括：

A.谁修改谁负责

B.保留修改痕迹

C.上级医师可代下级医师修改

D.仅允许在24小时内修改

3.病历中需避免使用的表述有：

A.“患者一般情况可”

B.“大致正常”

C.“考虑为”

D.“未查”

4.首次病程记录的“病例特点”应提炼的内容包括：

A.患者年龄、性别等一般信息

B.阳性症状与体征

C.关键辅助检查结果

D.既往治疗效果

5.输血记录需包含的内容有：

A.输血指征

B.血型及血制品类型

C.输血过程观察

D.输血后疗效评价

6.下列需由患者或其代理人签署的医疗文书有：

A.手术同意书

B.麻醉知情同意书

C.特殊检查同意书

D.病危（重）通知书

7.病历中“辅助检查”记录的要求包括：

A.标注检查时间、结果

B.外院检查需注明机构名称

C.未回报的检查需记录“未回报”

D.正常结果可简化为“未见异常”

8.中医病历中“辨证分析”应包含：

A.四诊摘要

B.中医病名诊断

C.证型分析

D.西医诊断依据

9.病历质控中“内涵质量”重点检查内容有：

A.诊断的准确性

B.治疗的合理性

C.知情同意的充分性

D.记录的及时