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安徽省建筑施工特种作业人员体检表

申

请

人

填

报

事

项

申

请

人

信

息

姓名

性别

年龄

照

片

身份

证号

单位

本人如实申告□具有□不具有下列疾病或情况

□心脏病□精神病□癫痫病□眩晕症□突发性昏厥症

□痴呆□美尼尔氏症□严重神经官能症□脑外伤后遗症等

医

疗

机

构

填

写

事

项

血压mmHg

身高公分

体重公斤

脊柱

关节

心率次/分

上肢

左上肢

下肢

左下肢

右上肢

右下肢

视力