牙痛的门诊病历书写范文.pptx

牙痛的门诊病历书写范文汇报人：XXX2025-X-X

目录1.患者基本信息

2.主诉

3.现病史

4.既往史

5.家族史

6.体格检查

7.初步诊断

8.治疗方案

9.医嘱

01患者基本信息

姓名患者姓名患者姓名：张伟，男，32岁，电话：138xxxx5678。主诉症状主诉症状：患者自述右侧下颌第二磨牙区持续性疼痛3天，疼痛程度为中度，夜间加重。

性别男性特点男性患者通常牙齿较为粗大，咬合力较强，容易出现牙齿磨损和牙龈问题。据调查，男性牙齿问题就诊率较女性略高，可能与生活习惯和饮食习惯有关。生理差异男性在生理上可能比女性更易患牙周病，这与男性荷尔蒙水平有关。男性荷尔蒙水平的变化可能影响牙龈组织的抵抗力和修复能力，从而增加牙周病的风险。生活习惯男性患者往往吸烟和饮酒的比例较高，这些不良生活习惯会增加患口腔疾病的风险。据统计，吸烟者患牙周病的风险是不吸烟者的两倍以上，而饮酒则可能影响口腔黏膜健康。

年龄年轻患者年轻患者通常口腔健康状况较好，但仍需注意预防龋齿和牙周病。研究表明，20-35岁年龄段的人群，每年应进行两次口腔检查，以保持口腔健康。中年关注中年人随着年龄增长，牙齿问题可能增多，如牙本质过敏、牙周炎等。此阶段建议每半年进行一次口腔检查，及时发现并处理潜在问题。老年护理老年人由于牙齿磨损、牙龈萎缩等原因，牙齿健康问题更为突出。建议每年至少进行两次全面口腔检查，并注重口腔卫生，以预防口腔疾病的发生。

联系方式电话沟通患者联系方式为138xxxx5678，电话沟通顺畅，能够及时接收医嘱和复诊提醒。电话咨询时，患者表达清晰，对口腔健康问题有较好的了解。短信通知考虑到患者可能不在电话旁，已通过短信发送了就诊提醒和预约信息。短信内容简洁明了，包括就诊时间、地点和注意事项，患者表示已收到并理解。邮件咨询对于一些复杂的口腔健康问题，患者可通过电子邮件进行咨询。邮件沟通记录将被存档，以便日后查阅。患者表示愿意通过邮件方式保持长期的健康咨询关系。

02主诉

主诉时间疼痛起始患者主诉疼痛起始于3天前，具体时间为夜间，疼痛开始时较为轻微，但随后逐渐加重。疼痛持续患者表示疼痛持续至今，已连续3天，尤其在进食时疼痛明显，疼痛时间约为每天2-3小时。疼痛变化患者提到疼痛有波动，有时疼痛减轻，但总体上疼痛程度有上升趋势，尤其在夜间更为明显，影响睡眠质量。

主诉症状疼痛性质患者主诉的疼痛性质为钝痛，伴有间歇性的锐痛，疼痛程度在视觉模拟评分法（VAS）中评分为5分（总分10分），表示疼痛较为明显。疼痛部位疼痛主要位于右侧下颌第二磨牙区，患者能够准确指出疼痛的具体位置，疼痛范围局限在牙冠周围，未向其他区域放射。疼痛触发疼痛在冷热刺激下加剧，尤其是在饮用冷饮或热饮时，疼痛感明显增强。此外，咬合动作也会引起疼痛，尤其是在咀嚼硬质食物时，疼痛感更加明显。

主诉持续时间疼痛时长患者自述牙痛已持续3天，疼痛从夜间开始，至今未完全缓解。根据患者描述，疼痛时间累计超过24小时，且在夜间尤为明显。波动情况在这3天的疼痛过程中，患者观察到疼痛有波动，有时疼痛较轻，可以忍受，但总体上疼痛程度呈上升趋势，尤其在近两天内疼痛加剧。影响生活持续的牙痛已对患者的日常生活造成一定影响，包括饮食、睡眠等，患者表示因疼痛不敢吃硬食，睡眠质量下降，影响了日常工作和生活。

03现病史

疼痛性质疼痛特点患者描述的疼痛性质为钝痛，伴有间歇性的锐痛，疼痛感觉在视觉模拟评分法（VAS）中评分为5分，表明疼痛程度较重。疼痛持续疼痛持续不断，无明显的缓解期，患者在日常生活中时刻感受到疼痛，尤其在夜间或受到冷热刺激时疼痛加剧。疼痛加剧在进食时，尤其是咀嚼硬质食物时，疼痛感会明显增强，疼痛性质由钝痛转变为锐痛，患者描述这种变化非常明显。

疼痛程度疼痛评分患者对牙痛程度的自我评估为5分（总分10分），表示疼痛较为严重，已达到中等程度的疼痛水平。影响生活由于疼痛程度较高，患者表示牙痛已显著影响了日常生活，包括饮食、睡眠和工作效率，疼痛使得患者难以集中注意力。疼痛波动疼痛程度有波动，尤其在夜间或受到冷热刺激时，疼痛评分会上升至6-7分，表明疼痛有加剧的趋势。

疼痛部位疼痛定位患者明确指出疼痛部位位于右侧下颌第二磨牙区，通过指诊和询问，疼痛区域局限在牙冠和牙根周围。疼痛范围疼痛范围不大，主要集中在单个牙齿，未涉及相邻牙齿或口腔其他部位，这有助于缩小诊断范围。疼痛传导患者表示在疼痛时，未感到疼痛向其他区域传导，如头部、面部或颈部，这有助于排除其他疾病引起的疼痛。

疼痛触发因素冷热刺激患者主诉在饮用冷热饮料时疼痛明显加剧，特别是在饮用冰水或热茶时，疼痛程度会迅速上升至7分（总分10分）。咀嚼动作在咀嚼食物时，尤其是咬合硬质食物时，患者会感到牙齿疼痛，疼痛程度在进食过程中逐渐增强。夜间加重夜间或清晨醒来时