牙龈炎病历模板完整书写.pptx

牙龈炎病历模板完整书写汇报人：XXX2025-X-X

目录1.患者基本信息

2.主诉

3.现病史

4.既往史

5.家族史

6.口腔检查

7.诊断

8.治疗计划

9.随访计划

01患者基本信息

姓名姓名张三患者姓名：张三，男，35岁，联系电话：138xxxx5678。性别男患者性别：男，已婚，身高175cm，体重70kg，身体健康状况良好。

性别男性生理特点男性生理特点包括：身体结构较为魁梧，肌肉发达，体力相对较强。生理周期中，男性荷尔蒙水平较高，有助于身体发育和生殖能力的维持。男性心理健康男性在心理健康方面可能面临压力和焦虑，由于社会角色期望，他们往往不愿意表达自己的情感，这可能导致心理问题如抑郁症和焦虑症的发生。男性生活习惯男性生活习惯可能包括吸烟、饮酒等不良习惯，这些习惯对身体健康有负面影响，如增加心血管疾病、癌症等疾病的风险。

年龄青年期特点青年期（18-35岁）是人生理和心理发展的高峰期，身体机能旺盛，智力发展迅速，是学习、工作和建立人际关系的关键时期。此阶段男性平均身高约175cm，体重约70kg。中年期挑战中年期（35-60岁）面临生活压力增大，家庭责任加重，身体机能开始逐渐下降。此阶段男性可能面临职业发展和家庭矛盾的挑战，需要关注身心健康，保持适度运动。老年期关注老年期（60岁以上）是人生理功能逐渐衰退的阶段，需要关注慢性疾病的风险，如心血管疾病、骨质疏松等。此阶段男性应注重营养均衡，定期体检，保持积极乐观的生活态度。

联系方式联系电话患者联系电话：138xxxx5678，此电话已通过正规渠道登记，确保信息准确无误，便于医生在诊疗过程中及时与患者取得联系。通讯工具患者使用智能手机进行日常通讯，熟悉微信、短信等通讯工具，方便接收医疗信息和建议，提高诊疗效率。家庭地址患者居住地址：某市某区某街道某小区某栋某单元，详细地址已记录在案，以便在紧急情况下能够迅速抵达患者家中进行救治。

02主诉

主诉症状牙龈红肿患者主诉牙龈红肿明显，按压时有出血，近一个月内症状加剧，影响日常饮食及口腔清洁。刷牙出血患者自述刷牙时牙龈容易出血，每次刷牙后均有血渍，持续数周，无其他明显不适感。牙龈疼痛患者感到牙龈疼痛，尤其是在进食硬质食物或口腔清洁时，疼痛感明显，夜间疼痛有时会加剧，影响睡眠质量。

主诉持续时间症状时长1月患者牙龈炎症状出现已有一个月，起初为轻微不适，逐渐发展为持续性牙龈红肿和出血。症状持续数周从出现症状至今已持续数周，牙龈疼痛和出血现象在刷牙或咀嚼时尤为明显，未采取任何治疗措施。症状加剧近两周近期两周内，牙龈炎症状有所加剧，牙龈红肿加重，刷牙出血情况频繁，影响患者正常生活和工作。

加重或缓解因素加重因素饮食患者主诉，食用辛辣、酸冷食物后牙龈炎症状明显加重，尤其在进食火锅、麻辣烫等刺激性食物后，牙龈红肿和疼痛加剧。加重因素吸烟患者有吸烟习惯，每日吸烟量约10支，吸烟后牙龈炎症状往往加重，牙龈出血和肿胀情况明显。缓解因素口腔清洁患者通过加强口腔清洁，每天使用牙线清洁牙缝，并定期使用漱口水，发现牙龈炎症状有所缓解，出血减少，牙龈红肿减轻。

03现病史

口腔卫生状况刷牙习惯患者每天刷牙次数不足，平均每天刷牙1次，每次刷牙时间约1分钟，刷牙方法不规范，未能有效清除牙菌斑。牙线使用患者很少使用牙线清理牙缝，牙缝中食物残渣和牙菌斑积累，导致牙龈炎和牙周病风险增加。口腔清洁工具患者口腔清洁工具使用单一，仅使用牙刷，缺乏漱口水、牙线等辅助清洁工具，口腔卫生状况有待改善。

饮食习惯饮食结构患者饮食以高糖、高脂肪食物为主，蔬菜和水果摄入不足，每天蔬菜摄入量少于300克，水果少于200克，营养不均衡。零食习惯患者有吃零食的习惯，尤其是甜食和含糖饮料，每天零食摄入量约500克，频繁的零食摄入增加了口腔疾病的风险。饮食习惯患者饮食不规律，早餐简单，午餐丰盛，晚餐较晚且量大，这种饮食习惯容易导致消化不良和口腔卫生问题。

相关病史慢性疾病史患者有高血压病史，血压控制不稳定，长期服用降压药物，可能影响口腔黏膜健康。过敏史患者对某些药物和食物有过敏反应，如对阿司匹林过敏，可能影响口腔治疗方案的制定。手术史患者曾因阑尾炎进行过手术，术后恢复良好，但需注意手术部位可能对口腔治疗产生一定影响。

其他症状全身症状患者近期出现轻微的乏力感，每日活动量减少，体重略有下降，怀疑可能与口腔炎症有关，需进一步检查全身状况。消化不适患者自述进食后常有胃部不适，伴有腹胀和消化不良，考虑可能与口腔炎症引发的全身反应有关，建议进行消化系统检查。睡眠质量患者近期睡眠质量下降，夜间易醒，醒来后难以入睡，可能与口腔炎症引起的疼痛和不适有关，影响整体休息。

04既往史

全身性疾病史高血压病史患者既往有高血压病史，目前血压控制尚可，但需定期监测，高血压可能影响口腔软组织的循环