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腕管综合征病历

一、一般信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

右手麻木、疼痛伴无力[X]个月，加重[X]周。

三、现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现右手麻木、疼痛，以拇指、示指、中指为著，夜间或清晨症状加重，活动手腕后症状可稍缓解。麻木感呈持续性，疼痛性质为刺痛，程度较轻，不影响日常生活及睡眠。患者未予重视，未行特殊治疗。

近[X]周来，上述症状逐渐加重，麻木范围扩大至手掌桡侧半，疼痛程度加剧，夜间常因麻木、疼痛而惊醒，影响睡眠质量。右手握力及精细动作能力下降，如持筷、系纽扣等动作较前笨拙。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“腕管综合征”收入院。

自发病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，饮酒[X]年，平均[X]两/日。否认冶游史。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[子女数量]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染病史。

八、体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

3.胸部

胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

4.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

5.脊柱四肢

脊柱生理弯曲存在，无畸形，各棘突及椎旁无压痛及叩击痛。右腕关节无肿胀，皮肤温度正常，无畸形，活动度正常。右手大鱼际肌轻度萎缩，拇指、示指、中指感觉减退，以指尖明显，两点辨别觉增大。Tinel征阳性，Phalen试验阳性，屈腕试验阳性。右手握力较左手减弱，拇指对掌、对指无力。双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射正常，膝腱、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性。

6.神经系统

神志清楚，言语流利，双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中，双侧肢体肌力、肌张力正常，感觉无异常，共济运动正常。

九、辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

凝血功能：PT12.5s，APTT35s，FIB2.5g/L。

肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。

血沉、C反应蛋白正常。

2.影像学检查

右腕关节正侧位X线片：未见骨质异常。

右腕关节MRI平扫：腕管内未见占位性病变，正中神经在腕管内受压，呈T2WI高信号改变。

3.肌电图检查

右侧正中神经运动传导速度减慢，波幅降低，潜伏期延长；感觉传导速度减慢，波幅降低。提示右侧正中神经腕部损伤。

十、初步诊断

右腕管综合征

十一、诊断依据

1.患者为[年龄]岁[性别]，以右手麻木、疼痛伴无力[X]个月，加重[X]周为主诉入院。

2.右手大鱼际肌轻度萎缩，拇指、示指、中指感觉减退，Tinel征阳性，Phalen试验阳性，屈腕试验阳性，右手握力减弱，拇指对掌、对指无力。

3.右腕关节MRI平扫提示正中神经在腕管内受压，肌电图检查提示右侧正中神经腕部损伤。

十二、鉴别诊断

1.颈椎病神经根型

患者也可出现上肢麻木、疼痛等症状，但多伴有颈部疼痛、僵硬，上肢放射性疼痛，感觉障碍多按神经根分布，颈椎X线、CT或MRI检查可发现颈椎病变。该患者无颈部不适症状，颈椎影像学检查未见异常，故可排除。

2.糖尿病性周围神经病

患者常有糖尿病病史，多表现为双侧对称性肢体麻木、疼痛，感觉障碍呈手套、袜套样分布，血糖升高，糖化血红蛋白升高。该患者无糖尿病病史，血糖正常，故可排