山东省护理文书书写与管理基本规范(2025年版).docxVIP

山东省护理文书书写与管理基本规范(2025年版)

一、护理文书书写基本要求

（一）总体原则

护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。护理人员应严格按照本规范要求，认真书写各类护理文书，确保其质量，以反映患者的护理过程和病情变化，为医疗、护理、教学、科研及法律等提供可靠依据。

（二）格式与内容

1.护理文书应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，计算机打印的护理文书应符合本规范的要求。

2.护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

3.护理文书中涉及的诊断、治疗、护理措施等内容应与医疗文书一致。

（三）签名与审核

1.护理文书应由具备相应资格的护理人员签名，签名应清晰可辨，不得代签。实习护士、试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。

2.上级护士有审核下级护士书写护理文书的责任，审核过程中发现问题应及时纠正，并做好记录。

（四）修改规范

1.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

2.上级护士修改下级护士书写的护理文书时，应注明修改日期和修改人签名。

（五）日期与时间记录

护理文书中的日期应当年、月、日俱全，时间记录应当采用24小时制，具体到分钟。

二、体温单书写规范

（一）眉栏项目

1.姓名、科室、床号、入院日期、住院号等项目应填写准确、完整。

2.入院日期应填写年、月、日，急诊入院应注明具体时间。

（二）体温、脉搏、呼吸绘制

1.体温

（1）口腔温度以蓝“●”表示，腋下温度以蓝“×”表示，直肠温度以蓝“○”表示。相邻两次体温用蓝线相连。

（2）物理降温后半小时所测体温，以红“○”表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次所测体温仍与降温前体温相连。

（3）患者因特殊情况未能测量体温时，应在体温单相应时间栏内用蓝笔纵写“未测”二字，前后两次体温曲线应断开。

2.脉搏

（1）脉搏以红“●”表示，相邻两次脉搏用红线相连。

（2）当体温与脉搏重叠时，先画体温符号，再用红笔在体温符号外画红圈表示脉搏。

（3）若有脉搏短绌，心率以红“○”表示，相邻心率用红线相连，在心率与脉搏之间用红笔划斜线填满。

3.呼吸

（1）呼吸以蓝“△”表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。

（2）也可采用数字表示，即在相应时间栏内用蓝笔上下交错填写每分钟呼吸次数。

（三）血压记录

血压应当用蓝笔记录在体温单相应时间栏内，单位为mmHg。新入院患者应测量并记录血压，住院期间每周至少记录一次血压。

（四）出入量记录

1.每日入量包括饮水量、食物含水量、输液量、输血量等，用蓝笔记录在相应栏内。

2.每日出量包括尿量、粪便量、呕吐量、引流量、出汗量等，用红笔记录在相应栏内。

3.24小时出入量应于次日晨总结，并记录在体温单的相应栏内。

（五）大便次数记录

用蓝笔记录每日大便次数，未解大便记“0”，灌肠后大便记为“1/E”“2/E”等，“11/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便1次。

（六）体重记录

新入院患者应测量体重并记录，住院期间每周至少记录一次体重。体重单位为千克（kg），不能测量体重时，可记为“卧床”。

（七）页码

体温单应按页数顺序编写页码。

三、医嘱单书写规范

（一）长期医嘱单

1.长期医嘱内容包括患者姓名、科别、床号、住院号、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行护士签名等。

2.长期医嘱的起始日期和时间应具体到分钟，由医师填写。医嘱内容应准确、清楚，不得涂改。

3.护士执行长期医嘱后，应在执行时间栏内填写执行时间并签名。

4.长期医嘱停止时，医师应注明停止日期和时间，护士在相应执行栏内填写停止执行时间并签名。

（二）临时医嘱单

1.临时医嘱内容包括患者姓名、科别、床号、住院号、医嘱下达日期和时间、医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间等。

2.临时医嘱应在短时间内执行，一般只执行一次。紧急情况下的临时医嘱应立即执行，并在执行时间栏内注明执行时间。

3.需在限定时间内执行的临时医嘱，护士应严格按照医嘱要求的时间执行，并记录执行时间和签名。

4.临时备用医嘱（sos）仅在12小时内有效，过期未执行则自动失效，护士应在该医嘱后用红笔注明“未用”。

四、护理记录单书写规范

（一）一般患者护理记录

1.一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、床号、住院号、日期、时间、病情观察情况、护理措施及效果、护士签名等。

2.病情观察应重点记录患者的生命体征、症状、体征、心理状态、饮食、睡眠、排泄等情况。