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教师家访问卷调查表

学生基本信息

1.学生姓名：__________

2.性别：□男□女

3.所在年级：__________

4.所在班级：__________

5.学生联系电话：__________

6.家庭住址：__________

7.家庭类型：□核心家庭（父母与未婚子女）□单亲家庭□隔代家庭□其他（请注明）__________

8.家庭经济状况：□富裕□中等□困难

9.家庭成员职业：

-父亲：__________

-母亲：__________

学生学习情况

学习态度

1.孩子是否主动完成作业？

-□总是主动完成

-□大部分时间主动完成

-□偶尔主动完成

-□很少主动完成

2.孩子在课堂上的表现如何？

-□积极参与课堂互动，认真听讲

-□能认真听讲，但较少参与互动

-□偶尔走神，参与互动较少

-□经常走神，不参与互动

3.孩子对待学习的热情程度如何？

-□非常热爱学习，对新知识充满好奇

-□比较热爱学习，能积极完成学习任务

-□学习热情一般，需要家长和老师督促

-□对学习缺乏热情，有抵触情绪

学习习惯

4.孩子是否有制定学习计划的习惯？

-□有明确的学习计划，并能严格执行

-□有学习计划，但执行情况一般

-□偶尔制定学习计划

-□没有制定学习计划的习惯

5.孩子是否有预习和复习的习惯？

-□每天都会预习和复习

-□经常预习和复习

-□偶尔预习和复习

-□基本不预习和复习

6.孩子完成作业的效率如何？

-□高，能快速且高质量完成作业

-□较高，能按时完成作业

-□一般，需要较长时间完成作业

-□低，经常不能按时完成作业

学习困难与需求

7.孩子在学习上遇到的主要困难是什么？（可多选）

-□基础知识薄弱

-□学习方法不当

-□缺乏学习兴趣

-□注意力不集中

-□学科难度大

-□其他（请注明）__________

8.孩子是否需要额外的辅导？

-□非常需要，希望有专业老师进行辅导

-□需要，希望家长加强辅导

-□不太需要，孩子自己能解决问题

-□不需要，孩子学习成绩很好

学生生活情况

日常作息

1.孩子每天的睡眠时间大概是多久？

-□9小时以上

-□7-9小时

-□5-7小时

-□5小时以下

2.孩子是否有规律的作息时间？

-□有，每天按时起床、睡觉、吃饭

-□基本有规律，但偶尔会打乱

-□不太有规律，作息时间比较随意

-□没有规律，经常熬夜或晚起

3.孩子每天用于娱乐和休闲的时间大概是多久？

-□1小时以下

-□1-2小时

-□2-3小时

-□3小时以上

兴趣爱好

4.孩子的兴趣爱好有哪些？（可多选）

-□阅读

-□绘画

-□音乐

-□体育

-□手工制作

-□其他（请注明）__________

5.孩子是否有参加兴趣班或社团活动？

-□有，并且非常积极参与

-□有，但参与度一般

-□有，但不太愿意参加

-□没有参加

家庭氛围与亲子关系

6.您认为家庭氛围对孩子的学习和成长有多大影响？

-□非常大，良好的家庭氛围能促进孩子发展

-□比较大，家庭氛围会影响孩子的情绪和态度

-□一般，孩子的发展主要靠自身努力

-□影响不大，孩子的成长受外界因素更多

7.您与孩子的沟通情况如何？

-□非常顺畅，经常深入交流

-□比较顺畅，能及时了解孩子的想法

-□一般，偶尔交流

-□不太顺畅，存在沟通障碍

8.当孩子遇到问题或困难时，是否会主动向您寻求帮助？

-□总是会主动寻求帮助

-□大部分时间会主动寻求帮助

-□偶尔会主动寻求帮助

-□很少主动寻求帮助

家长教育观念与方式

教育期望

1.您对孩子的学习成绩期望如何？

-□班级前几名

-□中等偏上

-□中等水平

-□只要孩子努力就好，不看重成绩

2.您希望孩子未来从事什么职业？（可多选）

-□医生

-□教师

-□工程师

-□公务员