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附件3.５：

中国青少年机器人竞赛机器人工程设计项目申报书

（全国青少年科技创新大赛工程项目申报书)

项目名称：

申报者：

申报者所在学校:

申报者完成项目所依托的校外青少年活动机构（没有可不填)：

项目所属学科:请在确认的学科上划“√”

□动力工程

电气工程

□摄影工程

音响工程

汽车工程

□船舶工程

□建筑工程

生物工程

制热与制冷工程

机械工程

航空工程

测量工程

交通运送工程

通讯工程

网络工程

环境工程

项目所属类别:请在确认的类别上划“√”

个人项目□集体项目

申报者学历类别：请在确认的类别上划“√”

□小学项目□初中项目□高中项目

A、申报者情况

阐明：个人项目只填第一作者情况

第一作者

姓名

性别

民族

出生年月

申报者

免冠照片

现学历类别

□初中生□高中生

年级

学校全名

电话

学校地址

邮编

家庭住址

电话

家长姓名

与申报

者关系

工作单位及其

职务(或职称)

署名作者

姓名

性别

民族

出生年月

申报者

免冠照片

现学历类别

□初中生□高中生

年级

学校全名

电话

学校地址

邮编

家庭住址

电话

家长姓名

与申报

者关系

工作单位及其

职务(或职称)

署名作者

姓名

性别

民族

出生年月

申报者

免冠照片

现学历类别

□初中生□高中生

年级

学校全名

电话

学校地址

邮编

家庭住址

电话

家长姓名

与申报

者关系

工作单位及其

职务（或职称)

辅

导

教

师

姓名

性别

民族

年龄

专业

所在单位

职务或职称

联络电话

资格确认

1．上述申报者均为在校中学生（含中专和技校学生）。

2．本项目是申报者于7月１曰后独立(含在辅导教师指导下)完成的科技创新成果。

辅导教师（班主任）署名：学校学籍管理部门盖章

学校校长(负责人）署名：年月曰

B、项目情况

项目名称

该项目标选题是如何拟定的

设计(或研究)该项目标目标和基本思绪

该项目标设计（研究)过程

该项目应用了哪些科学方法、科学原理

该项目标重要贡献(创新部分)

别人同类研究的情况调查

进一步完善该项目标构想

集体项目中申报者各自的工作分工

专利申请号

及授权曰期

申请号______＿_____申请人姓名_＿_______＿_申请曰期年月曰

批准号＿__＿_＿_＿__＿批准曰期年月曰

刊登论文的报

刊及刊登曰期

刊登论文的报刊名称＿＿__＿_______________＿刊登曰期年月曰

申报项目所提供的材料

□外观图(□手绘图□照片)□结构图□原理图□原始数据记录

附件:□参考书目单

□其余(请注明）

总计：件。

阐明：申报材料均可为复印件。

申报者

确认事宜

我(们）确认全部申报资料属实。我（们)批准免费提供项目申报资料,授权主办单位免费合理使用（包含公开出版等,不规定退还）。同时本人亦享受公开刊登该项目资料的权力。

申报者(或监护人）署名:

项目摘要（限300字以内)

C推荐意见及评审情况

省级

比赛

组织

机构

审查及

推荐

意见

该项目于年月曰在省(区、市）第届青少年机器人大赛上被评为工程设计项目等奖。批准上报参加第届全国青少年机器人大赛。我们已规定该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定,申报内容属实。

省级评委会负