社区服务需求调研表、党建引领“专业社工+志愿服务”融合服务项目方案模板、服务满意度评价表.pdfVIP

T/CDASXXX—2025

T/XXXXXX—2025

附录A

（资料性）

社区服务需求调研表

A.1社区服务需求调研样表见表A.1。

表A.1社区服务需求调研样表

一、基本信息

序

项目选项

号

1性别□男□女

□18岁以下□18-35岁□36-59岁□60-79岁□80岁

2年龄分段

及以上

□单身□夫妻二人□核心家庭□三代同堂□单亲家庭□

3家庭结构

其他：______

□有60岁以上老人□有0-3岁婴幼儿□有学龄儿童

4特殊成员情况

（6-18岁）□有残疾人□无特殊成员

5居住时长□1年以内□1～3年□3～5年□5年以上

6联系电话（可选）____________________

二、服务需求调研

（一）养老服务

序

具体需求项是否需要迫切程度（单选）

号

1助餐服务（社区食堂/上门送餐）□是□否□①□②□③□④

助医服务（体检/就医陪同/代购

2□是□否□①□②□③□④

药）

3居家护理（保洁/康复护理/助浴）□是□否□①□②□③□④

4老年文娱（书法/舞蹈/棋牌/旅游）□是□否□①□②□③□④

智能设备使用指导（手机/医保电

5□是□否□①□②□③□④

子凭证）

6其他养老需求：______________□是□否□①□②□③□④

（二）托育与青少年服务

序

具体需求项是否需要迫切程度（单选）

号

10-3岁婴幼儿托育（全日/半日）□是□否□①□②□③□④

小学课后托管（作业辅导/安全看

2□是□否□①□②□③□④

护）

青少年兴趣班（美术/体育/编程/

3□是□否□①□②□③□④

科创）

4心理健康辅导（青春期/学业压力）□是□否□①□②□③□④

5亲子互动活动（手工/研学/讲座）□是□否□①□②□③□④

6其他相关需求：______________□是□否□①□②□③□④

（三）便民生活服务

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