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介入科标本采集错误应急预案脚本

场景一：标本采集前信息核对错误

时间：上午9:00

地点：介入科病房护士站

人物：责任护士A、患者B、患者家属C

事件经过

责任护士A手持标本采集单，准备为患者B采集标本。在核对信息时，由于同时处理多项事务，精神不集中，将患者B的信息与隔壁床患者的信息混淆。护士A未仔细查看患者手腕带，仅凭印象就认定患者身份，开始准备采集标本所需物品。

患者家属C看到护士准备的物品与之前医生告知的有所不同，心生疑惑，询问护士A：“护士，这采的标本和医生说的不一样啊。”护士A有些不耐烦地回答：“没错的，你别操心了。”便准备开始采集。

应急处理

就在护士A即将开始采集时，护士长D路过，发现护士A准备的标本采集管与患者B的检验项目不符。护士长D立刻制止护士A的操作，严肃地说：“先停下，你这信息核对有问题。”

护士长D亲自重新核对患者手腕带、病历、标本采集单等信息，发现确实是护士A核对错误。护士长D向患者和家属诚恳道歉：“非常抱歉给你们带来了困扰，是我们工作的失误，我们一定会重新准确核对后再进行采集。”

护士A也意识到自己的错误，羞愧地低下了头。护士长D安排护士A重新仔细核对所有需要采集标本的患者信息，确保准确无误后再进行采集操作。同时，护士长D对护士A进行了现场教育，强调信息核对的重要性和严谨性。

后续跟进

护士长D将此次事件记录在科室不良事件登记本上，并组织全科护士进行讨论。在讨论会上，护士长D再次强调标本采集前信息核对的关键流程，要求护士们严格执行“三查七对”制度。同时，制定了更为详细的信息核对清单，要求护士在采集标本前必须对照清单逐一核对。

对护士A进行了专项培训，增加其对常见检验项目和标本采集要求的知识储备，并安排经验丰富的护士对其进行一段时间的带教，确保其熟练掌握信息核对的正确方法。

场景二：标本采集过程中操作错误

时间：下午2:30

地点：介入科导管室

人物：护士E、医生F、患者G

事件经过

患者G因介入治疗需要采集血标本进行相关指标检测。护士E在导管室内为患者G采集血标本时，由于操作环境相对复杂，周围仪器设备较多，干扰因素大。护士E在抽取血标本时，没有严格按照无菌操作原则进行。在消毒皮肤后，未及时更换无菌手套，直接进行采血操作。

采血过程中，护士E还出现了采血部位选择不当的问题，选择了患者已经进行过介入穿刺且局部有轻微血肿的部位进行采血。当血液进入采血试管时，护士E发现采血不畅，多次调整针头位置，导致患者G疼痛难忍，发出痛苦的叫声。

应急处理

医生F听到患者的叫声，立刻查看情况。发现护士E的操作存在问题后，医生F立即要求护士E停止采血操作。医生F迅速对患者采血部位进行再次消毒处理，避免感染风险。

医生F重新选择合适的采血部位，严格按照无菌操作流程为患者采集血标本。采集完成后，医生F对患者进行了安抚，告知患者不要紧张，此次采血已经顺利完成。

护士E对自己的错误操作感到十分自责。医生F对护士E进行了批评教育，强调无菌操作和采血部位选择的重要性。护士E虚心接受批评，表示会认真反思自己的错误。

后续跟进

医生F将此次事件告知护士长D。护士长D组织导管室工作人员进行了专题培训，邀请医院感染管理科专家来科室进行无菌操作知识讲座。在讲座中，专家详细讲解了无菌操作的原理、方法和注意事项，并现场演示了正确的采血操作流程。

制定了导管室标本采集操作规范手册，明确了采血部位选择的标准和禁忌，以及在复杂环境下如何确保无菌操作的具体措施。对护士E进行了操作考核，要求其熟练掌握正确的采血操作技能，考核合格后方可独立进行标本采集工作。

场景三：标本标识错误

时间：晚上8:00

地点：介入科病房

人物：护士H、护工I、患者J

事件经过

护士H在病房为患者J采集完尿标本后，由于工作繁忙，未及时对标本容器进行准确标识。只是简单地在标本容器上写了一个模糊的床号，没有注明患者姓名和具体检验项目。

之后，护工I来病房收取标本送往检验科。护工I没有仔细查看标本标识，就将标本放入标本运送箱中。在运送过程中，标本运送箱受到轻微碰撞，里面的标本容器位置发生了变动。当标本送达检验科时，工作人员发现标本标识不清，无法准确识别该标本对应的患者信息和检验项目。

应急处理

检验科工作人员立即联系介入科护士站，告知标本标识问题。护士站值班护士K得知情况后，迅速查看病房标本采集记录，发现可能是护士H采集的患者J的标本。护士K立即与护工I联系，确认标本运送过程中的情况。

护士K和护士H一