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普外科电子病历模板——胆囊切除术后

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.患者基本信息

2.入院评估

3.体格检查

4.实验室检查

5.影像学检查

6.诊断

7.治疗计划

8.术后随访

9.出院小结

01

患者基本信息

姓名

患者姓名

患者姓名：张三，男性，年龄45岁，身份证号联系方式

主诉情况

主诉：右上腹持续性疼痛1周，伴恶心、呕吐。

性别

男性特征

男性患者通常拥有较高的肌肉质量和体脂比例，平均身高约为175cm，体重约65kg。男性激素水平较高，如睾酮水平，这影响了他们的生理和行为特征。

生理差异

在生理上，男性通常比女性拥有更多的红细胞和较高的血红蛋白水平，有助于提高氧输送能力。此外，男性的骨密度普遍高于女性，但骨质疏松的风险也相应增加。

健康风险

男性在某些健康问题上可能面临更高的风险，如心血管疾病、前列腺疾病和某些类型的癌症。此外，男性在心理健康问题上的表达和寻求帮助方面可能不如女性积极。

年龄

年龄结构

全球人口平均年龄为29岁，但不同国家和地区存在显著差异。例如，非洲的平均年龄为18岁，而欧洲的平均年龄则接近45岁。

健康影响

随着年龄的增长，人体各器官系统功能逐渐下降，如心脏、肺部和骨骼等。例如，40岁以上人群的心脏疾病风险增加，而老年人更容易出现骨质疏松。

寿命预期

根据世界卫生组织数据，全球人均预期寿命为72岁。然而，随着医疗条件的改善和生活水平的提高，这一数字在不同国家和地区有显著提升，一些发达国家的平均寿命甚至超过了80岁。

身份证号

身份认证

身份证号作为公民身份的法定证明，包含17位数字，其中前6位为行政区划代码，接下来8位为出生年月日，最后4位为顺序码和校验码。

唯一标识

每个身份证号在全球范围内是唯一的，可以有效防止身份冒用和重复登记，对于社会管理和服务具有重要意义。

信息保护

身份证号涉及个人隐私，需要严格必威体育官网网址，任何单位和个人未经授权不得非法收集、使用、泄露或买卖身份证号信息。

联系方式

联系方式

患者联系方式这是患者的主要联系方式，用于接收医院通知、咨询和随访等重要信息。

通讯方式

目前患者主要通过手机进行通讯，短信和电话是主要的沟通方式，确保信息的及时性和准确性。

信息确认

在患者入院时，医院会对联系方式进行确认，确保在紧急情况下能够迅速联系到患者或家属，保障患者的安全。

02

入院评估

主诉

症状描述

患者主诉右上腹持续性疼痛已持续1周，疼痛程度为3-5分（采用VAS疼痛评分），疼痛多在进食后加剧。

伴随症状

伴随症状包括恶心和呕吐，每天发作次数约为2-3次，呕吐物为胃内容物，无咖啡色物及胆汁。

加重因素

疼痛在劳累、站立和夜间平躺时加重，患者有胆囊炎病史，近几个月内疼痛症状有加重的趋势。

现病史

疼痛发生

患者自述1周前开始出现右上腹疼痛，疼痛呈持续性，伴有阵发性加剧，疼痛评分约在3-5分之间。

伴随症状

疼痛发生的同时，患者伴有恶心和呕吐，呕吐物为胃内容物，无胆汁和血迹，呕吐频率约为每天2-3次。

病情发展

疼痛症状在进食油腻食物、站立或夜间休息时加重，患者既往有胆囊炎病史，近期疼痛症状有逐渐加重的趋势。

既往史

既往疾病

患者既往无特殊疾病史，包括高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病，也无传染病史。

手术经历

患者曾于3年前因胆结石进行过胆囊切除术，术后恢复良好，无并发症发生。

药物过敏

患者对青霉素类药物有过敏史，曾出现皮疹和发热反应，因此在使用抗生素时会特别注意。

家族史

家族疾病

家族中无遗传性或常见慢性疾病史，如心脏病、癌症等，家族成员健康状况良好。

疾病风险

患者家族成员中无人患有与本次病情相关的疾病，如胆结石、胆囊炎等，因此患者本次发病可能与个人生活习惯有关。

遗传因素

患者家族中无人有遗传性疾病史，但患者母亲患有高血压，提示患者可能存在一定的遗传倾向，需进一步关注。

03

体格检查

生命体征

体温血压

患者体温36.5℃，脉搏78次/分钟，血压120/80毫米汞柱，生命体征平稳，无发热、高血压等异常情况。

呼吸频率

患者呼吸频率18次/分钟，深浅适中，无呼吸困难或急促表现，肺部呼吸音清晰。

心率血压

心率保持稳定在78次/分钟，血压在正常范围内，表明患者心脏功能良好，无心律失常等问题。

腹部检查

腹部压痛

右上腹部有明显的压痛点，患者主诉疼痛区域，压痛范围约5cmx5cm，局部皮肤无红肿，提示可能存在炎症或结石。

Murphy征

Murphy征阳性，即深压胆囊区域同时让患者深呼吸时，患者出现疼痛加剧，这是胆囊炎的典型体征之一。

肝脾肋下未及

肝脏和脾脏在肋下未触及，质地柔软，无压痛，肝区无叩击痛，肝功能检查指标正常，排除肝脏疾病可能。

其他系统检