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麻醉药品使用知情同意书

患者基本信息

姓名：________性别：□男□女年龄：岁住院号/门诊号：____

诊断：________________________申请用药科室：________申请医师：________

一、麻醉药品使用依据

根据您的病情（如中重度疼痛、术后镇痛、癌痛治疗等），临床评估需使用麻醉药品缓解症状、改善生活质量。本次拟使用的麻醉药品为：________________（如吗啡缓释片、羟考酮注射液、芬太尼透皮贴等），用药方式：□口服□注射□外用□其他________，用药疗程：________。

二、麻醉药品相关知识告知

药品特性：麻醉药品属于国家特殊管理药品，具有镇痛、镇静等治疗作用，但长期或不当使用可能产生依赖性（身体依赖、心理依赖），需严格遵医嘱使用。

治疗作用：主要用于缓解中重度急性疼痛（如术后、创伤性疼痛）或慢性癌痛，改善疼痛相关的焦虑、失眠等症状，帮助恢复正常生理功能。

适用范围：仅用于经临床评估符合麻醉药品使用指征的患者，非所有疼痛均需使用，轻度疼痛优先选择非甾体类抗炎药等普通镇痛药。

三、可能的风险与不良反应

常见不良反应：恶心、呕吐、便秘、头晕、嗜睡、口干、皮肤瘙痒等，多数可通过对症治疗缓解（如便秘可使用缓泻剂）。

少见但需警惕的反应：呼吸抑制（尤其老年、体弱或合并呼吸疾病患者）、血压下降、心率异常、药物过敏（皮疹、喉头水肿等），严重时可能危及生命，需立即停药并急救。

依赖性风险：

身体依赖：长期用药后突然停药可能出现戒断症状（如烦躁、失眠、肌肉疼痛、流涕、哈欠等），需在医师指导下逐步减量停药；

心理依赖：少数患者可能出现渴望用药的心理需求，需通过规范用药、心理干预避免。

其他风险：过量使用可能导致中毒，与酒精、镇静催眠药合用可能加重中枢抑制作用。

四、患者及家属权利与义务

（一）权利

知晓所用麻醉药品的名称、作用、用法用量、疗程及可能的风险；

对用药方案有疑问时，可要求医师进一步解释，或申请会诊调整方案；

用药过程中出现不适，可及时告知医护人员，寻求紧急处理；

拒绝使用麻醉药品（需在下方“拒绝声明”处签字确认，医师将重新评估并制定替代治疗方案）。

（二）义务

严格遵医嘱用药，不自行增减剂量、改变用药方式或延长用药时间；

妥善保管麻醉药品（尤其是口服缓释制剂、透皮贴剂），防止丢失、被盗或转借他人（若发生丢失，需立即向医疗机构及当地公安机关报告）；

定期复诊，配合医师评估疼痛控制效果、不良反应及依赖性风险，必要时调整治疗方案；

告知医师既往用药史（尤其是麻醉药品、精神药品使用史）、过敏史及基础疾病（如呼吸功能不全、肝肾功能异常、药物依赖史等）。

五、医疗机构及医师责任

严格按照《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》等法规开具处方，确保用药指征明确、剂量合理；

详细告知患者及家属麻醉药品使用相关信息，解答疑问，避免信息遗漏；

用药过程中密切监测患者反应，及时处理不良反应，防范风险；

建立麻醉药品使用病历档案，记录用药情况、疗效及不良反应，确保可追溯。

六、知情同意确认

本人（及家属）已认真阅读并理解本同意书所有内容，包括麻醉药品的治疗作用、可能的风险、双方权利义务，经与医师充分沟通后，自愿同意使用上述麻醉药品，并承诺遵守相关规定。

患者签字：________日期：年__月__日

家属签字（若患者无法签字）：____与患者关系：________日期：年__月__日

医师签字：____日期：____年__月__日

七、拒绝使用声明（可选）

本人（及家属）经医师告知后，仍拒绝使用麻醉药品，自愿承担可能因疼痛未控制导致的病情加重、生活质量下降等后果，同意医师制定替代治疗方案。

患者/家属签字：________日期：年__月__日

医师签字：____日期：____年__月__日

备注：本同意书一式两份，一份存入患者病历，一份由患者（家属）留存。