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出院记录的书写规范与质量要求
演讲人：医学生文献学习
出院记录概述
01
出院记录概述
定义
经治医师对患者住院期间诊疗情况的系统性总结
核心要求
出院后24小时内完成
具备法律效力，作为复诊、报销依据
核心构成
含10大核心模块，覆盖诊疗全流程记录
核心书写内容
02
一、基本信息
必备项目：
姓名、年龄、性别、住院号、床号
关键时间点：
入院日期：正式办理入院手续的精确时间（年/月/日/时）
出院日期：医生评估后准予离院的日期
住院天数：
入院与出院日期的实际差值
二、入院情况
记录核心：
全面反映入院时病情基础
具体内容：
主诉与主要症状
生命体征与体格检查关键发现
既往病史、既往医疗记录
有价值的辅助检查资料与实验室结果
三、入院诊断
定义：
主治医师或上级医师首次查房确定的诊断
核心特点：
基于入院详细情况与初步检查，比初步诊断更精准
核心作用：
直接指导后续治疗计划与医疗管理
四、诊疗经过
记录要点
治疗方式：手术、操作名称及方式（含病理诊断）
治疗用药：主要药品名称、剂量、用法
辅助检查：按时间顺序记录，重点选2-3次反映病情变化的结果
病情演变：症状、体征、检查指标的动态变化
病理报告：需注明病理号及核心结论
四、诊疗经过
注意事项
多疾病/并发症需逐个详细书写，避免笼统叙述
出院前最后一次检查结果必须记录
影响医保报销与保险理赔，需逐项核实记录
五、出院诊断
定义：
治疗结束后基于病情与诊疗过程的最终诊断
关键要求：
与病案首页诊断完全一致
书写规则：
顺序：主要治疗疾病→未治疗疾病→陈旧性疾病
严重程度：严重疾病→轻微疾病
科别：本科疾病→其他科室疾病
不确定诊断标注“？”号
六、出院情况
全面评估内容：
一般情况与查体结果（避免与入院查体重复）
主诉症状与入院后并发症的转归
生命体征数据
出院状况（医嘱出院/自动出院等）
病情转归（治愈/好转/恶化/转院）
家属相关意见
七、出院医嘱
核心内容
用药指导：药品名称、剂量、用法、疗程、注意事项（避免副作用/药物相互作用）
随诊要求：随诊条件、时间、复诊具体项目
专项提示：留置管拔除、拆线时间、复查指标
重要性
缺失或不全将导致记录不完整
影响患者恢复评估与跨机构复诊
关系到病情证明书开具等后续事务
七、出院医嘱
医师签名
签名要求：书写医师签署全名，明确责任归属
书写人员资质：
住院医师及以上职称可直接书写
实习医师书写需执业医师带教老师审核并签名
核心意义：
保障病历法律效力，便于责任追溯
某省住院病历质量评定标准
03
一、基本要求与严重缺陷
项目
基本要求
严重缺陷
处理结果
出院记录
24小时内完成，含10大核心模块
无出院记录
单项否决丙级
出院医嘱具体，带药信息完整
24小时内未完成
乙级病历
诊疗经过全面详细
无出院诊断
乙级病历
二、常见缺陷与扣分
缺陷内容
扣分分值
缺项或内容错误（任一核心模块）
2分/项
诊疗经过不全面（缺主要药品名/关键检查结果）
2分
无出院医嘱或医嘱不全
3分
出院带药信息不详细（缺名称/剂量等）
2分/项
出院诊断错填/漏填/顺序错误
3分
无医师签名
5分
常见书写缺陷警示与注意事项
04
一、常见书写缺陷警示
致命缺陷：
无出院记录（直接定为丙级病历）
高频扣分点：
核心信息缺项（如入院日期、医师签名）
出院带药剂量/用法未明确
诊疗经过笼统，未按疾病逐个记录
出院诊断顺序错误
出院医嘱缺失随诊或康复指导
二、书写注意事项
真实性：查体结果、检查数据如实记录，不机械重复
完整性：无缺项、无遗漏关键诊疗信息
准确性：药品名称、诊断名称、时间节点无错误
逻辑性：诊疗经过与病情演变、诊断结果一致
实用性：便于复诊医师快速追溯，支持报销与理赔
示例片段参考
05
一、诊疗经过示例
患者因“冠心病不稳定型心绞痛”入院，既往高血压病史5年（血压控制欠佳）。
入院后完善冠脉CTA提示前降支狭窄75%，于入院第3日行冠脉支架植入术（术式：经皮冠状动脉介入治疗），术后予阿司匹林抗血小板、阿托伐他汀调脂、美托洛尔控制心率治疗。
术后第2天复查心肌酶谱正常，术后第5天血压控制在130/80mmHg左右，无胸闷胸痛症状。
二、出院医嘱示例
用药：阿司匹林100mg口服每日1次（疗程1年）；阿托伐他汀20mg口服每晚1次；美托洛尔25mg口服每日2次。
随诊：出院后1个月、3个月、6个月门诊复诊，复查心电图、血脂、肝肾功能；出现胸闷、胸痛、头晕时及时就诊。
康复：低盐低脂饮食，避免剧烈运动，保证每日睡眠7-8小时，戒烟限酒。
其他：术后1年需再次评估冠脉情
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