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手术室卫生巡查制度

一、概述

手术室是医疗机构中执行无菌手术操作的核心场所，其环境卫生状况直接影响手术质量和患者安全。为规范手术室卫生管理，预防交叉感染，特制定本巡查制度。本制度旨在通过系统化的巡查流程和标准，确保手术环境符合卫生要求，保障医疗安全。

二、巡查目的

（一）监测手术室环境卫生指标，确保达到国家标准

（二）及时发现并整改卫生隐患，降低感染风险

（三）规范医护人员卫生操作行为，提升整体管理水平

（四）记录巡查结果，形成闭环管理机制

三、巡查内容与标准

（一）环境清洁与消毒

1.手术室地面：每日至少清洁消毒2次，保持无污渍、无积水。

2.墙壁与天花板：定期检查，无霉斑、无脱落物，消毒频率每月1次。

3.家具与设备：手术器械台、麻醉机等高频接触面每日消毒，其他设备每周清洁。

4.空气质量：每日监测温湿度（温度22-26℃、湿度40%-60%），新风量≥每小时4次。

（二）器械与物品管理

1.手术器械：使用后立即清洗、消毒，存放于专用柜内，定期灭菌（如需）。

2.无菌物品：检查包装完整性，储存环境温度≤25℃，相对湿度≤65%。

3.废弃物处理：锐器盒填满后立即封存，医疗废物分类存放，每日交接记录。

（三）人员行为规范

1.穿戴要求：进入手术室需更换手术室专用鞋、服，佩戴口罩和手套。

2.污染控制：严格执行手卫生“六步法”，接触患者前后必须消毒。

3.巡查记录：使用标准化表格记录卫生状况，异常项需标注整改措施及责任人。

四、巡查流程

（一）准备阶段

1.每日术前15分钟完成基础清洁，巡查人员穿戴好防护用品。

2.检查消毒液配制浓度（如含氯消毒液500mg/L±50mg/L）。

（二）实施步骤

1.步骤一：检查地面与墙面，用标准光源灯照射检测污渍。

2.步骤二：核对器械灭菌记录，抽查3-5件器械包装完整性。

3.步骤三：使用空气采样器检测细菌菌落数（≤4CFU/皿）。

4.步骤四：观察医护人员手卫生执行情况，拍照留存证据。

（三）结果反馈

1.巡查合格：签字确认，无需整改项可进入手术流程。

2.问题整改：列出问题清单，限期3日内复查，逾期未达标上报护理部。

五、持续改进

（一）每月汇总巡查数据，分析高频问题（如器械消毒不规范占比达30%）。

（二）定期组织卫生培训，如“手术部感染控制操作演示”，每年至少4次。

（三）更新巡查标准，参考行业标准（如WS310.3-2016）修订频率每年1次。

六、附则

本制度适用于所有手术室及辅助区域，巡查人员需持证上岗，由护理部指定专人负责监督执行。

三、巡查内容与标准（续）

（一）环境清洁与消毒（续）

5.立面与门窗：门把手、窗框等高频接触点每日消毒，玻璃无水渍。

6.地漏与排水：每日检查，内塞清洁，定期（如每周）用专用消毒液（如过氧化氢1000mg/L）灌注。

7.隔离区域：如负压手术室，需重点检查气密性（用烟雾测试仪），墙面颜色需与普通手术室区分（如采用醒目蓝色）。

（二）器械与物品管理（续）

4.清洗流程：器械清洗需遵循“冲洗-洗涤-漂洗-消毒/灭菌”顺序，如酶洗时间需严格控制在5-10分钟。

5.多学科手术器械包：根据手术类型（如骨科、神经外科）配置专用包，检查时核对内物清单与灭菌参数（如压力121kPa、时间15分钟）。

6.医护用品：血压计袖带、听诊器等个人用品需一人一用一消毒，消毒液更换周期不超过1个月。

（三）人员行为规范（续）

4.患者转运：使用专用隔离推车，转运前后消毒车轮，患者接触面需铺设一次性防护垫。

5.培训考核：新员工需通过卫生操作模拟考核（如正确穿戴手术衣步骤），成绩≥90分方可上岗。

6.应急处置：发现疑似污染事件（如手套破裂），立即启动《手术室污染事件处理预案》，记录时间、范围及处置措施。

四、巡查流程（续）

（一）准备阶段（续）

3.巡查工具：配备紫外光消毒灯、温湿度计、菌落计数器、电子记录仪等。

（二）实施步骤（续）

5.步骤五：检查空气净化系统运行状态，滤网更换记录需与使用时长匹配（如初效滤网使用≤3个月）。

6.步骤六：采样点布局：地面设4点（四角+中央）、物体表面设6点（门把手+器械台边缘等），采样面积≤100cm2。

（三）结果反馈（续）

2.纠正措施：对重复性问题（如某科室器械包灭菌失败率达20%），需暂停使用并分析根本原因（如灭菌器校准问题）。

五、持续改进（续）

（一）每月汇总巡查数据，分析高频问题（如器械消毒不规范占比达30%），具体表现为：

(1)酶洗浓度误差（±15%）；

(2)灭菌锅负载不当（如器械堆叠过高）；

(3)手卫生依从性低（手术中中断比例达45%）。

（二）定期组织卫生培训，如“手术部感染控制操作演示”，每年至少4次，内容包含：

(1)标准预防技术；