老年人肺部感染临床诊疗专项方案.docVIP

老年人肺部感染临床诊疗方案

老年人肺部感染起病隐匿,老年人全身和局部反应性降低,自觉症状轻微,症

状不经典。体温调整能力低,发烧不如年轻人显著,甚至在严重感染情况下也是如

此。

大多数老年肺炎患者对于通常肺炎症状,如咳嗽、咳痰、胸痛反应不显著,而

常出现食欲减退、心动过速、呼吸急促、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、意识模糊等

非特异性症状,故造成有些患者自认为是上呼吸道感染、胃炎、脑供血不足而自

行服药,未立即到医院呼吸科就诊。

有些患者因出现其它系统症状而就诊于其它科室,有时因患者症状不经典,

肺部体征无特异性,医生缺乏经验而造成漏诊或误诊,造成老年肺炎早期确诊率

低于非老年组。部分患者无白细胞及中性粒细胞增高,所以给肺部感染早期诊疗

带来一定困难,故对老年患者要仔细观察病情改变,认真查体,争取做到早诊疗、早

诊疗。

1.老年人肺部感染流行病学及常见病因20世纪90年代感染性疾病致

死者占全球死亡人数1/3,其中肺部感染居各类感染之首。老年人肺部感染率

高,65岁人群中,每10万人就有1012例罹患肺部感染。

肺部感染在老年人多种直接致死原因中占第4位,≥80岁老年人肺部感染为

第1死因。国外老年人肺部感染病死率为24%～35%,年轻人仅为5.75%～

8.0%,而中国老年人肺部感染病死率高达42.9%～50.0%。

肺部感染是老年人最常见感染性疾病,占老年感染性疾病57%。正常情况下

肺含有较完善自然防御机制,可抵御病原菌入侵。

老年人易发生肺部感染原因有:①老年人呼吸系统老化,体液及细胞免疫功

效降低,呼吸道局部免疫球蛋白分泌降低,T细胞数目降低且功效异常,若受到细

菌入侵和严寒应激等刺激时易引发肺部感染,尤其在秋冬季节易患感染;

②呼吸道纤毛运动能力减低,消除呼吸道分泌物能力下降,造成呼吸道分泌

物聚集,使呼吸道黏膜上皮易受损害;③老年人喉反射降低,吞咽功效减退,胃内容

物和咽喉分泌物轻易误吸入气管内,带入病原微生物或理化致病因子易诱发吸入

性肺炎;

④老年人多合并慢性疾病,如慢性支气管炎、肺结核、糖尿病等全身性疾病,

使机体抵御力下降,在疾病诱发原因作用下,轻易引发肺部感染。

2.老年人肺部感染临床特点病原体多样化老年人肺炎病原体中细菌仍

占关键地位。肺炎链球菌较通常人群感染为少,流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、

克雷伯杆菌属和其它革兰阴性杆菌(G-)、厌氧菌为常见菌群。

以厌氧菌为主复数菌吸入性肺炎为老年人常见肺部感染性疾病。据国外报道,

吸入性肺炎在老年人小区肺炎中可高达15%,其它如病毒、衣原体亦常见。总而

言之,老年人小区取得性肺炎病原体较青壮年复杂。老年人医院取得性肺炎中G-

杆菌约占75%,多重感染尤其常见,占1/3或更高。

临床和X线表现不经典老年人肺炎临床表现常不经典。通常症状如畏寒、

寒战、高热、咳嗽、胸痛可不显著,而呼吸急促甚为常见。在伴有基础疾病患者

中可有嗜睡、意识模糊、表情迟钝等特殊表现。

老年人肺炎常伴发菌血症而出现对应症状,40%可有脓毒症。体征除局部可

闻及湿啰音外,通常无实变体征。X线胸片检验是发觉及确诊老年肺部感染

最直接辅助检验。

因为老年人机体反应性差,终末细支气管弹性减弱,黏膜、腺体萎缩使气道管

腔狭窄,气道分泌物不易排除等原因,使得老年人肺部感染多为支气管肺炎,约占

76%,影像学上表现为肺纹理增粗、紊乱、边缘模糊斑点、斑片状阴影。老年人

支气管肺炎和其它年纪组支气管肺炎相比,以下叶多见,且范围较广,75%患者

病变常累及多数肺叶,呈多灶性分布,而经典大叶性肺炎肺实变较少见。

若患者伴有脱水,尤其在白细胞偏低时,可减缓肺部浸润灶出现;肺部基础病

变如心力衰竭常使肺炎难以识别;肺气肿、肺大疱常造成不完全实变;老年人肺炎

吸收可延迟至6周,和老年人阻塞性肺炎或肺结核不易判别。

诊疗诊疗限制原因多老年人较青壮年口咽部定植G-杆菌增加。年迈卧床、

生活难以自理者口腔卫生情况差,口