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科室自查制度

一、总则

为确保科室工作的规范、高效、安全运行，及时发现并解决工作中存在的问题，不断提升科室的管理水平和服务质量，特制定本。本制度适用于科室内部的各项工作，包括但不限于医疗服务、护理质量、行政管理、物资管理、安全保障等方面。通过定期和不定期的自查活动，旨在建立健全内部监督机制，促进科室持续改进和发展。

二、自查目的

1.保障医疗质量与安全：通过对医疗过程的全面检查，确保医疗行为符合相关规范和标准，减少医疗差错和事故的发生，保障患者的生命健康安全。

2.提高服务水平：及时发现服务过程中存在的问题，优化服务流程，改善服务态度，提高患者的满意度。

3.规范科室管理：确保科室各项规章制度得到有效执行，提高管理效率，降低管理成本，促进科室的规范化、科学化发展。

4.促进员工发展：通过自查，发现员工在工作中存在的问题和不足，为员工提供针对性的培训和指导，促进员工的专业成长和综合素质提升。

三、自查范围与内容

（一）医疗服务

1.医疗文书：检查病历、医嘱、检查报告等医疗文书的书写是否规范、完整、准确，是否符合病历书写基本规范和相关法律法规的要求。重点检查病历的及时性、真实性、逻辑性，以及诊断、治疗方案的合理性。

2.诊疗行为：查看医生的诊疗行为是否符合临床诊疗指南和技术操作规范，是否存在过度检查、过度治疗、不合理用药等问题。检查手术、有创操作等的审批流程是否完善，术前讨论、知情同意等制度是否落实。

3.医疗质量控制：评估科室的医疗质量控制指标，如出入院诊断符合率、手术成功率、感染率等，分析指标变化情况，查找存在的问题并提出改进措施。

4.医患沟通：了解医生与患者及其家属的沟通情况，是否做到耐心、细致、全面地告知病情、治疗方案、预后等信息，是否及时解答患者的疑问，处理患者的投诉和纠纷。

（二）护理质量

1.护理文书：检查护理记录的书写是否规范、准确、及时，是否能反映患者的病情变化和护理措施的落实情况。

2.基础护理：查看病房的整洁度、舒适度，患者的生活护理是否到位，如口腔护理、皮肤护理、压疮预防等。检查护理操作是否符合操作规程，如静脉穿刺、输液、输血等。

3.分级护理：评估护士对患者分级护理制度的执行情况，是否根据患者的病情和护理需求提供相应级别的护理服务。

4.护理安全：检查病房的安全设施是否齐全、完好，如消防设备、电器设备等。查看护士对患者的安全管理措施是否到位，如防跌倒、防坠床、防自杀等。

（三）行政管理

1.规章制度执行：检查科室各项规章制度的执行情况，如考勤制度、值班制度、会议制度等，确保科室工作秩序井然。

2.人员管理：了解员工的工作态度、工作能力、团队协作等情况，检查人员培训、绩效考核等人力资源管理工作的落实情况。

3.工作计划与总结：查看科室的年度、季度、月度工作计划和总结，评估工作目标的完成情况，分析工作中的经验教训，提出改进措施和下一步工作计划。

4.信息管理：检查科室的信息系统运行情况，确保医疗信息的安全、准确、及时传递。查看科室文件、档案的管理是否规范，是否建立了完善的文件借阅、保管制度。

（四）物资管理

1.物资采购：检查物资采购计划的制定是否合理，采购流程是否规范，是否存在违规采购、高价采购等问题。

2.物资库存管理：查看物资的库存数量、质量、有效期等情况，检查物资的出入库登记是否准确、完整，是否定期进行盘点。

3.物资使用：了解物资的使用情况，是否存在浪费、滥用等现象，是否根据实际需求合理使用物资。

4.设备管理：检查医疗设备的维护、保养、校准情况，确保设备的正常运行。查看设备的操作规程是否完善，操作人员是否经过培训并持证上岗。

（五）安全保障

1.消防安全：检查科室的消防设施是否齐全、完好，消防通道是否畅通，员工是否掌握基本的消防安全知识和技能。

2.医疗安全：评估科室的医疗风险防范措施是否到位，如医疗废物的处理、医院感染的防控等。检查科室的应急预案是否完善，是否定期进行演练。

3.信息安全：查看科室的信息系统是否存在安全漏洞，是否采取了有效的信息安全防护措施，如数据备份、加密等。

4.环境安全：检查科室的工作环境是否存在安全隐患，如地面湿滑、电器老化等，及时采取措施进行整改。

四、自查方式与频率

（一）自查方式

1.定期自查：由科室负责人组织，成立自查小组，按照自查内容和标准，对科室的各项工作进行全面、系统的检查。定期自查可以采用现场检查、查阅资料、问卷调查、人员访谈等方式进行。

2.不定期自查：由科室负责人或指定的专人，根据工作需要和实际情况，对科室的某一项或某几项工作进行不定期的抽查。不定期自查可以采用突击检查、专项检查等方式进行。

3.员工自查：鼓励科室员工进行自我检查，发现自己在工作中存在的问题和不足，并及时进行整改。员工自查可以结合