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院感督查记录及整改记录

本次院感督查涵盖了医院多个科室与部门，通过实地查看、资料审查、人员访谈等方式，全面评估医院感染防控工作的落实情况。以下为详细的督查及整改记录。

病房区域

普通病房

督查情况

病房的清洁卫生状况参差不齐。部分病房地面存在明显污渍，床头柜物品摆放杂乱，且有灰尘堆积。在对病床单元的检查中发现，部分床单、被套更换不及时，有一位患者反映床单一周未更换。

消毒隔离措施执行不到位。病房内的垃圾桶未严格按照分类要求放置，医用垃圾与生活垃圾混放情况较为常见。治疗车的物品摆放混乱，清洁区与污染区未严格区分，且治疗车上的消毒液浓度不符合要求，经检测，其有效氯含量低于规定标准。

手卫生依从性较差。医护人员在接触患者前后、进行操作前后洗手不及时，部分医护人员未按照七步洗手法进行洗手，且洗手设施配备不足，部分洗手池的肥皂液已干涸，干手纸巾短缺。

探视管理不严格。病房内探视人员过多且随意走动，部分探视人员未佩戴口罩，也未进行体温检测和登记，增加了交叉感染的风险。

整改措施

加强病房卫生管理。要求保洁人员增加病房清洁频次，每日至少进行两次全面清扫，重点清理地面、床头柜等区域的污渍和灰尘。建立床单、被套更换登记制度，确保患者床单、被套每周至少更换两次，如有污染及时更换。

规范消毒隔离工作。对医护人员进行消毒隔离知识培训，明确医用垃圾与生活垃圾的分类标准，要求垃圾桶必须配备相应标识，并定期检查分类情况。重新规范治疗车物品摆放，设置明显的清洁区与污染区标识，定期对治疗车上的消毒液进行检测，确保其浓度符合要求。

提高手卫生依从性。在病房内增加洗手设施的配备，确保每个病房都有足够的肥皂液和干手纸巾。加强对手卫生的宣传教育，在病房内张贴七步洗手法的宣传海报，定期对医护人员进行手卫生知识考核，提高医护人员的手卫生意识。

严格探视管理。在病房入口处设置专人负责探视人员的管理，对探视人员进行体温检测、登记，并发放口罩，要求探视人员必须佩戴口罩，限制探视时间和人数，避免过多人员聚集。

重症监护病房（ICU）

督查情况

环境清洁与消毒存在漏洞。ICU病房的空气消毒机运行时间不足，部分空气消毒机滤网未及时更换，影响了空气消毒效果。物体表面消毒不彻底，如监护仪、输液泵等设备表面有污渍和细菌残留。

无菌操作不规范。医护人员在进行气管插管、深静脉置管等无菌操作时，未严格遵守无菌技术原则，部分操作人员未戴无菌手套，无菌物品的使用和保存不符合要求，如无菌包过期未及时更换。

多重耐药菌防控措施落实不到位。对多重耐药菌患者的隔离措施执行不严格，部分患者未安置在单独隔离病房，且医护人员在接触多重耐药菌患者前后未进行严格的手卫生和个人防护。

医疗废物管理不规范。医疗废物收集容器未及时加盖，医疗废物未按照规定进行分类收集，且医疗废物的转运和暂存不符合要求，暂存处环境脏乱差。

整改措施

加强环境清洁与消毒。制定详细的空气消毒机维护和使用制度，确保空气消毒机每天运行时间不少于规定时长，定期更换滤网。增加物体表面消毒频次，使用合格的消毒剂对监护仪、输液泵等设备表面进行擦拭消毒，建立消毒登记制度，记录消毒时间和人员。

规范无菌操作。加强对医护人员的无菌技术培训，定期组织无菌操作技能考核，要求医护人员在进行无菌操作时严格遵守无菌技术原则，正确佩戴无菌手套，规范无菌物品的使用和保存，定期检查无菌包的有效期，及时更换过期无菌包。

强化多重耐药菌防控。对多重耐药菌患者实行严格的隔离措施，将其安置在单独隔离病房，设置明显的隔离标识。加强医护人员的培训，提高对多重耐药菌的认识和防控意识，要求医护人员在接触多重耐药菌患者前后严格进行手卫生和个人防护，如戴手套、穿隔离衣等。

规范医疗废物管理。更换加盖的医疗废物收集容器，确保医疗废物收集过程中容器始终处于加盖状态。加强对医护人员的医疗废物分类培训，要求医疗废物严格按照感染性废物、病理性废物、损伤性废物等进行分类收集。规范医疗废物的转运和暂存，定期清理暂存处，保持环境整洁卫生。

手术室

督查情况

手术室布局不合理。手术间的洁污通道未严格分开，人员和物品的流动存在交叉污染的风险。手术室内的物品摆放杂乱，无菌物品与非无菌物品混放，影响了手术的无菌环境。

消毒灭菌质量控制存在问题。手术器械的清洗、消毒和灭菌流程不规范，部分手术器械清洗不彻底，有血迹和污垢残留。灭菌设备的运行参数未定期监测和记录，如压力蒸汽灭菌器的温度、压力等参数，无法保证灭菌效果。

人员管理不到位。手术人员进入手术室未严格遵守更衣、换鞋制度，部分人员未戴口罩、帽子，头发外露。手术过程中，医护人员的无菌操作意识淡薄，如在传递器械时未遵守无菌原则，增加了手术切口感染的风险。

麻醉设备的清洁与消毒不彻底。麻醉机的呼吸回路、螺纹管等部件未按照规定进行消毒，存在细菌滋生的情况，可能导致患者呼吸道感染。