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药品零差价制度的后果

2010年1-3月，我们在浙江、福建、北京、湖南和湖北等地的调研中发现，基本药物零差价制度不但很难实现降低药品价格的政策意图，还会扭曲基层医疗机构的药品购销行为，使盛行于二三级医院的商业贿赂行为蔓延到基层医疗机构。

由于药品政府集中招标采购制度固有的制度缺陷，导致药品招标价格只能是畸高畸低的结果，绝大部分药品中标价偏高，个别药品中标价过低。公立医院药品政府集中招标实施十年来的结果已经充分证明了这一点。在这十年中，这一制度不但没有解决药价虚高、人民群众药费负担沉重的问题，还引发了商业贿赂的进一步泛滥。?

正如业内人士此前所料，在各省份今年实施的基本药物省级集中招标采购中，相当部分基本药物中标价格明显高于此前卫生院的实际采购价格，后面会解释其中的原因。

众所周知，由于现有医疗体制存在的弊端，二三级医院采购药品时普遍存在返点\o[1]（暗折）和回扣现象，而且返点和回扣加在一起往往占到药品零售价的40-60%，所以二三级医院的名义采购价（往往也是政府招标价）明显高于药企实际得到的采购价，中间的差额即为二三级医院的返点和回扣及营销费用。一个名义批发价10元的药品，二三级医院可以以11.5元的价格零售，其中1.5元是合法的加价，而药企实际得到的采购价一般不超过3元，另外7元中大约有6元以返点和回扣的形式给了医院、医生及其他相关个人，1元作为营销费用留在了批发环节。图一描述了这一情形。

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二三级医院之所以偏好高批发价采购药品，是因为那个15%的加价率管制（业内所谓的顺价加价政策）所致。如果采购价只有3元，医院只能加价0.45元，而采购价抬高到10元，同样的药品，医院就可以加价1.5元，合法的利润就多了1.05元。此外再通过返点回扣拿到6元药品收益。所以，加价率管制政策是抬高药价的罪魁祸首之一。

推行基本药物制度以前，卫生院药品销售不受15%加价率管制政策约束，而是由卫生院按照市场情况自主确定零售价格，只要不超过国家最高零售价即可。零售价与采购价之间的差价归卫生院所有，采购价越低，获利也就越多。由于卫生院面临着零售药店和诊所的竞争，其零售价格不能高出竞争对手太多\o[2]。为了盈利，卫生院会竭尽全力压低采购价，尽管加价率平均达到100%，但由于采购价很低，其零售价甚至还低于现在的政府招标中标价，更低于国家发改委规定的最高零售价。这种机制促使卫生院有很强的动力与供应商谈判，尽可能降低药品采购价，这种药品价格形成机制是通过充分的市场竞争形成的，也是相对真实合理的价格。所以，推行基本药物制度以前，卫生院采购药品很少有返点和回扣现象，也基本没有药价虚高问题。上述例子中那个药品，卫生院就以3.1元的采购价(含0.1元配送费)购入，然后加价100%，以6.2元价格卖给患者。图二描述了这种情形。

??因此，推行基本药物制度以前，同一个药品，二三级医院的采购价（政府招标价）显著高于卫生院的采购价，这是业内公开的秘密。不过，由于二三级医院和卫生院实行的是不同的药品购销和定价制度，两者井水不犯河水，互不相干。但是基本药物制度把基层医疗机构也纳入到政府集中招标采购制度内，要求卫生院和二三级医院按照统一的政府招标价采购药品。在这一制度下，药企不可能会按照此前卫生院的采购价参与竞标。原因在于：

首先，许多竞标药品在全国多个省市销售，并且不仅供应卫生院，还供应二、三级医院。一个省份基本药物中标价是公开信息，如果药企以此前卫生院的实际采购价中标，则意味着在全国所有省份招标中的中标价都要大致维持于这一价格。但是以这一价格中标，这些药品就很难再进入二、三级医院，因为在如此低的价格下药企没有足够的利润空间向医院提供返点和回扣，也无法让医院通过加价15%获得尽可能高的加价收益。

在数个省份的调研中，我们均观察到或者听到这种做法，这表明其已经成为全国各地卫生院的共识。和经济发达省份相比，一些欠发达省份的卫生院实施这种做法的困难更小，实际实施的可能性更大。这是因为，欠发达省份的新农合一般没有实施门诊统筹，农民门诊药费完全自费，在卫生院买药和药店买药一样都要全额自费，那么卫生院医生诱导患者到自办药店买药没有什么困难。而发达省份新农合覆盖农民门诊药费，农民在卫生院买药报销一定比例，药店买药则需要全部自费，医生诱导患者到药店买药有一定障碍。

上述情况的出现意味着基本药物制度事实上形同虚设，而老百姓的药费负担显然也不可能降低下来。

政策建议

可行的政策建议立足于以下几个约束条件：

（1）医改不能削弱基层医疗服务能力，即不能减少基层医疗机构医务人员数量、不能降低医务人员已有收入水平；（2）政府没有财力通过大幅增加财政补偿替代卫生院此前的卖药收益，目前尚不具备实施“医药分开”的条件；（3）只要允